3.4 Результаты общего нейропсихологического обследования
Результаты общего нейропсихологического исследования представлены на диаграммах 3, 4, 5.
Наблюдавшиеся у больных картины нейропсихологических симптомов соответствовали рамкам локализации поражений, верифицируемых с помощью методов КТ и МРТ.
У больных с левосторонними поражениями теменно-затылочной доли помимо нарушений зрительного восприятия было выявлено нарушение тактильного гнозиса у 68% (17 чел.). В большинстве случаев эти расстройства представляли собой нарушение локализации прикосновения – 30% (5 чел.), нарушение чувства веса – 47% (8 чел.), нарушение восприятия двухмерных фигур – 23% (4 чел.). Астереогноз наблюдаются преимущественно в контрлатеральной руке у 60%.
Также встречалось нарушение речевой функции у 64% больных с локализацией объемного процесса в левом полушарии на стыке теменной и затылочной долей головного мозга и зоны ТРО.
Оптико-мнестическая афазия была выявлена у 44% больных. Основными проявлениями этого вида афазии служат нарушение зрительно-предметных образов, предметной отнесенности, нарушение процесса опознания предмета, трудности номинации. Больному сложно назвать предмет, он постоянно осуществляет поиск нужного слова.
Семантическая афазия была выявлена у 56% больных. При этой афазии страдает пространственное симультанное восприятие. Больные не могут понять логико-грамматических и временных конструкций.
Среди правополушарных больных наблюдались нарушение соматогностических функций у 32% больных. Симптом одностороннего игнорирования контрлатеральной левой стороны в тактильной и зрительной сфере наблюдался у 16% испытуемых. Нарушение автоматизированного счета наблюдалось у 28% больных.
Диаграмма 3. Процентные соотношения встречаемости нарушений тактильного гнозиса у больных с локализацией объемного процесса в левом полушарии
Диаграмма 4. Процентные соотношения встречаемости нейропсихологических симптомов у больных с локализацией объемного процесса в левом полушарии
Диаграмма 5. Процентные соотношения встречаемости нейропсихологических симптомов у больных с локализацией объемного процесса в правом полушарии
Таким образом, состояние высших психических функций при поражении теменно-затылочной области характеризуется нарушением тактильного гнозиса, соматогнозиса, речи, а также связанных с ней процессов, счета на различных уровнях реализации этих функций.
Различия картины нейропсихологических синдромов в левом и правом полушарии объясняются наличием речевых центров в левом полушарии, что влечет за собой явления семантической и оптико-мнестической афазии.
Заключение
Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительный гнозис обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.
Разнообразие описываемых вариантов нарушения зрительно-перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов зрительного материала (реальные предметы, их изображения, цвета, буквенные и цифровые символы, лица знакомых людей и т.д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной целенаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе прошлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное восприятие зрительных стимулов, возможность осознанной идентификации зрительно предъявляемых объектов, установление интрамодальных связей между различными характеристиками информации, поступающей к зрительному анализатору, и интермодальных связей, необходимых для категоризации зрительных стимулов на речевом и мыслительном уровнях).
Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметного отражения внешней среды. Можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения.
Изучение нарушений зрительных функций - важная составляющая нейропсихологического обследования больных с объемными процессами теменно-затылочной доли коры больших полушарий. Точность диагностики опирается на качественный анализ нарушений и понимание механизмов функционирования зрительного анализатора.
В ходе проведенного исследования получены статистически значимые различия в выполнении проб на высшие зрительные функции больными с объемными образованиями теменно-затылочной области головного мозга и больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии. При этом специфика нарушений зрительного гнозиса определялась локализацией очага поражения в левом или правом полушарии.
Полученные в настоящем исследовании результаты еще нуждаются в дальнейшей проверке и поиске возможных объяснений, однако они еще раз подтверждают всю сложность проблематики, связанной с теоретическими разработками функций зрительного анализатора. Наше исследование подтверждает точку зрения о том, что осуществление высших зрительных функций происходит за счет таких компонентов, как локализация зрительных ощущений, формирование зрительного образа, анализ пространственной информации, интегративная деятельность анализаторов.
Опираясь на используемые в отечественной нейропсихологии принцип системности и понятие о факторе, как об интегративном показателе работающего мозга, представляются необходимыми и достаточными для анализа проблем функций зрительного анализатора, однако требуют дальнейшего содержательного наполнения и разработки.
В результате исследования установлено, что существуют нейропсихологические особенности зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга, которые зависят от локализации объемного процесса в правом или левом полушарии.
Также имеют место различия в нарушениях зрительных гностических функций у больных с опухолями теменно-затылочной области головного мозга и у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.
Выводы
1. Высшие гностические функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора, к числу которых относятся 18-е и 19-е, а также прилегающих к ним третичных полей. Отсутствие единой системы в интерпретации зрительных агнозий приводит к различным принципам их классификаций. При попытке их обобщения, вслед за Лурия и Кок, обычно выделяют 6 основных форм нарушений: предметная, лицевая, оптико-пространственная, буквенная, цветовая, симультанная.
2. Мы сформировали адекватную целевую батарею нейропсихологических проб для исследования зрительных гностических функций у больных с объемными образованиями теменно-затылочной области головного мозга. В эту батарею входят 11 проб, которые оценивают наличие определенного вида нарушения зрительного гнозиса у экспериментальной и контрольной выборок.
3. Сравнительный анализ нейропсихологических нарушений зрительного гнозиса у больных с объемными образованиями теменно-затылочных долей коры больших полушарий и больных с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии показал наличие достоверных различий в выборках при изучении зрительных гностических расстройств.
4. При сопоставлении локализации очага поражения в правом и левом полушарии были установлены следующие результаты. При опухолевом процессе, локализованном в левом полушарии, нарушался буквенный гнозис, оптико-пространственный гнозис, предметный гнозис. При объемном образовании правого полушария были выявлены нарушения цветового, лицевого и симультанного гнозиса. У 64% больных с локализацией объемного процесса в левом полушарии были выявлены оптико-мнестическая и семантическая афазии.
5. Кроме зрительных гностических расстройств у 68% больных с объемными образованиями теменно-затылочной доли состояние психических функций характеризуется нарушением соматогнозиса, чувства веса, локализации прикосновений, восприятия двухмерных фигур, речи и связанных с ней процессов, счета на различных уровнях реализации этих функций. Различия картины нейропсихологических нарушений в левом и правом полушариях объясняются наличием речевых центров в левом полушарии головного мозга.
6. В результате проведенного исследования нами были выделены мишени нейропсихологического коррекционного воздействия, и построен реабилитационный курс в соответствии с выявленными дефектами в рамках метода перестройки функциональных систем.
Рекомендации
В качестве рекомендаций мы предлагаем коррекционную программу, направленную на восстановление нарушенных функций зрительного гнозиса в результате патологического процесса (Приложение 3).
Методологически коррекционная программа опирается на современные (по А.Р. Лурия) представления об иерархическом строении ВПФ; метод осознанного восстановительного обучения или переобучения (Леонтьев, 1945; Лурия, 1947; Рубинштейн, 1947); на учение Л.С. Цветковой о нейропсихологической реабилитации.
Основной целью коррекционного воздействия является восстановление зрительных гностических функций и восстановление социального статуса больных после хирургического удаления объемного образования.
Реабилитационный курс был построен с учетом выявленных в результате диагностики дефектов. В зависимости от того, какой вид зрительного гнозиса нарушен, предполагается составление индивидуальной коррекционной программы, включающей в себя один или несколько блоков реабилитационных приемов, направленных на коррекцию вида нарушения зрительного гнозиса.
В коррекционное воздействие привлекаются:
-ближайшие по функциональным ролям зоны мозга и, следовательно, ближайшие ассоциативные связи;
-более отдаленные, но имеющие отношение к пострадавшей функции зоны мозга.
Привлечение отдаленных зон бывает необходимо в тех случаях, когда функции грубо нарушены или функционально инертны.
Процесс реабилитации в него входит процесс обучения, который имеет свои принципы.
Принципы коррекционных воздействий:
- принцип учета возрастно-психологических и индивидуальных особенностей;
- принцип активного привлечения ближайшего социального окружения - принцип сохранной опоры вербальной и невербальной деятельности больного;
- принцип опоры на предметную деятельность - принцип организации деятельности больного;
- принцип комплексности методов психологического воздействия;
- принцип программированного обучения;
Задачи восстановительного обучения:
Восстановление нарушенной функции, как психической деятельности.
Восстановление функции, а не приспособление больного к дефекту.
Возращение больного в нормальную социальную среду.
Области применения:
- учреждения здравоохранения
- реабилитационные центры
- домашние условия
Список используемой литературы:
1. Атлас «Нервная система человека. Строение и нарушения» / Под ред. З.М.Астапова, Ю.В.Микадзе. — М., 2001.
2. Бизюк А.П. Основы нейропсихологии: учебн. пособие. – М.: Речь, 2005.
3. Большой психологический словарь //Под ред. Б.Г.Мещарякова, В.П.Зинченко-СПб.:Изд-во «Прайм-ЕВРОЗНАК»,2007.-333с.
4. Вассерман Л. И., Дорофеева С. И., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. — СПб., 1997. – 236с.
5. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. - М.: Астрель, 2005. - 383с.
6. Волошин П.В., Шогам И.И., Тайцлин В.И. Неотложная помощь в клинике нервных болезней: учеб. пособие. / Волошин П.В.: - Киев, «Здоровье», 1987.
7. Воронин Л.Г., Вопросы теории и методологии исследования высшей нервной деятельности человека. Избранные труды. - М.: Педагогика, 1982.
8.Глозман Ж. М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. — М., 1999. – 154с.
9. Доброходова Т.Д., Н.Н.Брагина, О.С.Зайцев, С.В.Ураков. Значение нейрохирургии в изучении соотношений «мозг - психика», М: Изд-во «Медицина»1977, 125- 134с.
10. Киященко Н.К., Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г., Фаллер Т.О., Филиппычева Н.А. Мозг и память. М., 1975.
11.Корсакова Н. К., Л.И. Московичюте. Клиническая нейропсихология. М., МГУ, 1988.
12. Лурия А.Р. и современная нейропсихология /Под ред. Хомской Е.Д., Цветковой Л.С., Зейгарник Б.В. М., 1982.
13. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. М., 1966.
14. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М., 2000.
15. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии: учеб. Пособие для студ. высш. учеб. заведений / А.Р. Лурия – 4-е изд., стер. — М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 384с.
Лурия А. Р. Нейропсихология памяти: В 2 т. — М., 1974. — Т. 1. -315с.; Т. 2. – 375с.
О роли теменных структур в осуществлении вербальных и невербальных форм психической деятельности. Тезисы международного симпозиума "Учение о локализации и организации церебральных функций на современном этапе". Москва,1978, с.119-120.
Павлов И.П. Полное собрание сочинений. - 2-е изд., т. 1-6, М.: Издательство Академии наук, М., 1951. – 596с.
Пенфилд В., Робертс А. Речь и мозговые механизмы /Пенфилд В, Робертс А. - Л.: Медицина, 1964. - 262с.
Раздольский И.Я. Опухоли головного мозга. Клиника и диагностика опухолевого заболевания мозга. – 3-е изд. - Л.: Медгиз, 1972.
Ромоданов А.П. Мосийчук Н.М. Нейрохирургия: Учебное пособие. – Киев.: “Высшая школа” 1990. – 105с.
Рубинштейн С.Л. О мышлении и путях его исследования. – М.: Изд-во АН СССР, 1958. – 148 с.
Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте: учеб. Пособие для высш. учеб. заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2002. -232с.
Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. – СПб.: ООО «Речь», 2003. – 350с.
Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. — М., 1978.
Скоромец А.А. , Скоромец А.П. , Скоромец Т.А. Нервные болезни: учеб. пособие – 3-е изд. – М.: МедПресс, 2008. – 552с.
Спрингер С. Дейч Г. Левый мозг,правый мозг.Ассиметрия мозга. – М.: «Мир», 1983. – 367с.
Тонконогий И. М., Пуанте А. Клиническая нейропсихология. – СПб.: Питер, 2007. – 528с.
Трифонов Е.В. Психофизиология человека.: англо-русская энциклопедия, 13-е изд., 2009. – 678с.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: кратк. рук-во. – 16-е изд. – СПб.: Питер, 2009. – 319с.
Хомская Е.Д. Мозг и активация. — М., 1972. – 384с.
Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е изд. — СПб.: Питер, 2006.
Хомская Е.Д. Проблема фактора в нейропсихологии. // Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга. – Под. ред. Хомской Е.Д. – М.: «Наука», 1986, стр. 23 – 33.
Цветкова Л. С. Афазиология — современные проблемы и пути их решения. — М., 2002. – 290с.
Цветкова Л. С. Мозг и интеллект. — М., 1995. – 127с.
Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. — М., 2000. – 317с.
Циркин В.И., Трухина С.И. Физиологические основы психической деятельности: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001 – 305с.
Эсбери А. Нарушения чувствительности. From Harrison's Principles of Internal Medicine. 17-th edition, 2008.
Ярош А. А., Криворучко И. Ф. Нервные болезни. — «Вища школа», 1985. – 238с.
Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: В 2 т. – М.: Медицина, 2004. Т. 1. – 488с.; Т. 2. – 367с.
Bassetti С et al: Sensory syndromes in parietal stroke. Neurology 43:1942, 1993
Marcel Т., Katz L., Smith M. Laterality and Reading Proficiency, Neuropsychologia, 1999, 12, 131—139.
Miller, B.L. & Cummings, J.L. "The Human Frontal and Parietal Lobes". New York: The Guilford Press, 1999, 403 – 407.
Ochoa JL: Positive sensory symptoms in neuropathy: Mechanisms and aspects of treatment, in Peripheral Nerve Disorders, AK Asbury and PK Thomas (eds). Oxford, Butterworth-Heinemann, 1995, pp 44-58
Oliveri1 M., Turriziani P. et al. Parieto-frontal Interactions in Visual-object and Visual-spatial Working Memory: Evidence from Transcranial Magnetic Stimulation. // Cerebral Cortex, Vol. 11, No. 7, 606-618, July 2001.
Raymond D. Adams, Maurice Victor. Syndromes of focal reverses defeated brain. - Oxford University Press, USA, 2000, 535-540.
Whishaw I. Q. Fundamentals of Human Neuropsychology. - 5th edition - University of Lethbridge, 2003, 758-763.