2)Начавшийся:

Клиника: Для начавшегося разрыва характерно присоединение к симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных начинающимся надрывом эндометрия. В связи с появлением кровоизлияния в мышце матки схватки приобретают судорожный характер, вне схваток матка не расслабляется, появляются сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Вследствие бурных, судорожных схваток начинает страдать плод (учащение или урежение сердцебиения плода, повышение двигательной активности, при головных предлежаниях - появление мекония в водах, иногда гибель плода). Роженица – возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей. Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Помощь: при начавшемся разрыве матки производят кесарево сечение с последующей ревизией матки.

3)Разрыв матки:

Клиника: к признакам разрыва матки относят: симптомы раздражения брюшины или самостоятельные боли в животе, особенно в нижних отделах, вздутие живота, тошноту, рвоту, ощущение "хруста" при пальпации передней брюшной стенки, нарастающую гематому рядом с маткой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза, внезапное ухудшение состояния роженицы или родильницы, сопровождающееся учащением пульса, падением АД, бледностью кожных покровов, слабостью при сохраненном сознании, подвижность, до того фиксированной ко входу в малый таз, головки плода, внезапное появление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под передней брюшной стенкой.

Помощь: при начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано чревосечение, целью которого является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Из брюшной полости удаляют плод, послед, кровь, околоплодные воды, определяют источник кровотечения и производят возможный гемостаз. Ввиду частого сочетания совершившегося разрыва матки с атонией, инфекцией и др. патологией объем оперативного вмешательства - это экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости. Одновременно с хирургической помощью до начала операции, во время операции и после нее проводят борьбу с шоком и кровотечением по общепринятым методам. Таким образом, лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает срочное и одновременное выполнение:

- Оперативного вмешательства.

- Адекватного анестезиологического пособия.

- Адекватной кровопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии.

- Коррекции гемокоагуляции.

На исход операции влияют: обширность поражения органа, массивность кровопотери, тяжесть геморрагического шока, сопутствующая патология, своевременность диагноза, время начала операции.

Б) Разрывы шейки матки:

Клиника и помощь: единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку. Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов. Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки.

В) Разрывы промежности:

Клиника и помощь: по клинической картине разрывы промежности можно разделить на самопроизвольные и насильственные, которые возникают вследствие технических погрешностей при оказании акушерского пособия и родоразрешающих операций. Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа. Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной.

Г) Разрывы влагалища:

Клиника и помощь: разрывы влагалища часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать самостоятельно. Разрывы влагалища могут быть самопроизвольными и насильственными. Первые возникают у женщин с недоразвитым коротким или узким влагалищем при быстрых родах или при клинически узком тазе и, обычно, являются продолжением разрывов других отделов родового канала. Большинство тяжелых повреждений влагалища являются насильственными. Насильственные повреждения влагалища возникают вследствие акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.). Разрывы влагалища могут располагаться в нижней, средней и верхней его трети. Повреждения могут быть поверхностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вызывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок. Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении. Зашивание разрывов производят отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища, проникающие в околовлагалищную клетчатку, зашивать технически очень сложно, требуется хорошее знание анатомии, общее обезболивание. При глубоких или множественных разрывах в послеоперационном периоде необходимо назначить антибактериальную терапию и влагалищные ванночки с дезинфицирующими растворами.

Д) Гематомы наружных половых органов и влагалища:

Клиника и помощь: клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза. Мелкие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом иногда нельзя избежать чревосечения. Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании. Мелкие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью найти кровоточащий сосуд, чтобы наложить на него лигатуру, удалить сгустки крови, зашить рану. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

*- нарушение тонуса матки

А) Слабость родовых сил

Клиника и помощь: недостаточная сила, длительность и периодичность схваток. Возбудимость и тонус матки снижены. Предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу. Продолжительность родов увеличивается. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и, как следствие, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей. В родах, в зависимости от конкретной ситуации, наличия или отсутствия осложнений, состояния матери и плода, показана родостимуляция (введение утеротоников) или операция - Кесарево сечение.

Б) Чрезмерная родовая деятельность

Клиника и помощь: очень энергичные следующие друг за другом схватки. При этом наблюдают необычайно быстрое прогрессированние раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых беременность и роды осложнены некоторыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы. Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям. При чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым или стремительным течением родов основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки. Для снятия чрезмерной родовой деятельности роженице рекомендуют занять положение на боку, противоположном позиции плода. Медикаментозное лечение чрезмерной родовой деятельности включает назначение токолитиков ( в частности бета-адреномиментиков), которые позволяют сделать схватки плавными и менее интенсивными. Для снятия повышенной активности родовой деятельности также используют седативные препараты.

*- дефект последа(плаценты)

Клиника и помощь: иногда плацента не может отслоиться от стенки матки полностью, и отдельные части ее остаются в полости матки. Эта патология называется – дефект плаценты. Важным моментом в ведении последового периода является тщательный осмотр материнской поверхности родившейся плаценты и оболочек для выявления их целости. Определить задержку частей последа в матке после его рождения не составляет труда. При осмотре последа выявляют дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек, рваные оболочки. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения — показание к ручному обследованию полости матки и удалению задержавшихся частей последа. Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде.

5. Осложнения кровотечений

* Акушерские кровотечения очень опасны. Маточный кровоток интенсивный, поэтому при этих кровотечениях женщина быстро теряет большое количество крови, что может привести к развитию:

-острого малокровия

-геморрагического шока

-анемии (при повторяющихся кровотечениях)

Часто акушерские кровотечения перерастают в коагулопатию (нарушение свертываемости крови), в развитие ДВС- синдрома.

6. Помощь при кровотечениях

* Сначала определяют причину кровотечения и делают все необходимое, чтобы ее устранить. Параллельно роженице вводят вещества, повышающие свертываемость крови. Вливают кровозамещающие растворы, свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, кровоостанавливающие и другие препараты для восстановления и предупреждения дальнейшей кровопотери. Также анестезиолог дает обезболивающие лекарства. Для поддержания нормального снабжения тканей кислородом применяется ингаляция увлажненным кислородом через маску. Больную подключают к монитору, который постоянно контролирует ее артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение кислородом крови и непрерывно снимает ЭКГ.

Вне стационара при возникновении кровотечения м/с должна немедленно вызвать «скорую помощь», уложить пациентку, успокоить, психологически подготовить к госпитализации, измерить АД и ЧСС. В стационаре м/с готовит необходимые медикаменты, аппаратуру и инструментарий – систему для внутривенного вливания, жгут, шприцы, кислородную маску, назначенные врачом препараты.

7. Признаки отделения плаценты

-отклонение матки вправо

-пуповина не втягивается при нажатии ребром ладони на низ живота роженицы, при глубоком вдохе

- отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более

8. Профилактика кровопотерь в родах

* Начинается с конца II периода родов:

-когда женщина тужится, ей в/м вводят сокращающие матку средства

-готовят систему с окситоцином

-после рождения кладут ребенка на живот маме

-после отделения ребенка маме выпускают катетером мочу

-проверяют наличие признаков отделения плаценты

-после рождения плаценты производят подсчет кровопотери и осмотр плаценты на дефект ткани

-если все в норме – подключают капельницу с окситоцином

-на живот – лед и мешочек с песком

-после полной обработки новорожденного и его пеленания – прикладывают к груди матери

9. Профилактика кровотечений при беременности

* - естественное планирование семьи - отказ от абортов; - ограничение физической и сексуальной активности при беременности; - тщательная подготовка к беременности – вылечить все инфекционные заболевания половых органов (половые инфекции, кандидоз, эрозии, цервицит и другие) ;

- спокойная психологическая остановка – способствует нормальному гормональному фону, благоприятствует сохранению и вынашиванию беременности;

- гимнастика и прогулки на свежем воздухе – оздоравливают организм будущей мамы, снижают вероятность гестоза и прочих осложнений беременности;

- отказ от курения и алкоголя – снижает риск возникновения всех осложнений беременности, включая гестоз и кровотечения;

- осторожное применение лекарств – многие лекарства во время беременности повышают тонус матки и создают угрозу невынашивания; - осуществление репродуктивной функции до 35 лет;

- рациональное питание

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде, своевременное обследование, консультации смежных специалистов и лечение беременных, входящих в группы риска.