2.4 Оценка состояния сперматогенеза, современное представление о мужском бесплодии.

Бесплодие или бесплодный брак называют отсутствие зачатия в течение 1 года после начала половой жизни без предохранения. Актуальность проблемы растет с каждым годом. Около 15 % супружеских пар имеют проблемы с естественным наступлением беременности. Особенно остро данная проблема проявляется в регионах с неблагоприятным экологическим фоном. Обращает на себя внимание постоянное ухудшение окружающей среды, накопление в человеческой популяции различных заболеваний и генетических отклонений Причины бесплодия можно разбить на несколько групп. Главные из них следующие: мужской фактор – 40%; женский фактор: трубная патология - 25%; ановуляция-20%; шеечный фактор-5%; неустановленные причины-10%.

В последние десятилетия учеными многих стран отмечена стойкая тенденция к ухудшению репродуктивного здоровья мужского населения, если раньше на долю мужского бесплодия приходилось 30%, то за последние годы данный процент возрос до 40 и продолжает расти.

Бесплодие мужчин возникает в результате многочисленных патологических процессов в организме, которые вызывают дистрофические изменения в семенных канальцах и межуточной ткани яичек, приводя к развитию патологии спермы и нарушению секреции половых гормонов. Этиологические факторы данных изменений можно классифицировать следующим образом (Тиктинский О.Л.1999):

Нервно-психический. Регуляция процессов сперматогенеза осуществляются нейроэндокринной системой (кора головного мозга-гипоталамус-гипофиз-семенники). Данная система, являясь замкнутой быстро реагирует на внешние воздействия, которые могут оказаться повреждающими.

Врожденные и генетические. составляют около 4-5% нарушений. Проведенный анализ по выявлению пороков развития и генетических отклонений по Республике Башкортостан показывает, что данный процент остается достаточно стабильным в течение последних 5 лет.

Инфекционно-токсический. Патологическое влияние на яичко при любом инфекционном заболевании может оказать как инфекционный возбудитель так и его токсин, и тепловой фактор. Инфекционные заболевания у мужчин с низкой оплодотворяющей способностью спермы встречаются в 70% случаев.

В результате действия болезнетворных возбудителей образуются продукты распада, которые, в свою очередь, влияют на состояние кровеносных сосудов яичек. К нарушению сперматогенеза могут привести также повреждения печени, особенно при инфекционном гепатите.

Экзогенные интоксикации. В последнее время сложилась «токсическая ситуация», накопление в окружающей среде большого количества химических веществ, применяемых для производственных, бытовых, медицинских и других целей. Яды могут вызывать обратимые и необратимые нарушения в репродуктивной системе мужчин, особенно в выработке полноценных сперматозоидов.

Ежегодно к 6 млн. уже зарегистрированных химических веществ добавляется 250 тыс. новых, из которых около 500 внедряются в практику в виде лекарственных препаратов, пищевых добавок, пестицидов, промышленных соединений. Часть из них, как показали экспериментальные исследования, могут вызвать мутации. Как правило, человек подвергается воздействию различных физических, химических мутагенов в небольших дозах, хронически или эпизодически, т. е. фракционно.

Ряд профессиональных и других интоксикаций оказывают вредное действие на зародышевый эпителий яичка. Поэтому рекомендуется особое внимание придавать условиям работы мужчин, имеющих контакт с промышленными ядами, такими как свинец, ртуть, марганец, фосфор, сероуглерод, этиленамин, аммиак, бензол, гранозан, органические перекиси и др. Постоянная работа с этими веществами постепенно может привести к поражению весьма чувствительного герминативного эпителия яичек.

Не исключается возможность поражения яичек в результате кислородной недостаточности и хронической интоксикации в больших городах выхлопными газами двигателей, промышленным дымом на фоне психического напряжения и переутомления.

Применение некоторых лекарственных препаратов, сульфаниламидов, целого ряда антибиотиков, нитрофуранов оказывает отрицательное воздействие на сперматогенный эпителий, что может приводить к бесплодию у мужчин. Установлена также роль избыточных доз хорионического гонадотропина в развитии гиалиноза семенных канальцев. Препараты, блокирующие рецепторы, могут вызвать сокращение семявыносящих путей, ампулы и семенных пузырьков, вызывая обструктивную аспермию.

Такие лекарства как гентамицин, окситетрациклин, цефалоспорин, колимицин, калиевая соль пенициллина, триметоприм и др. в различной степени угнетают сперматогенез.

Применение гормональных препаратов - андрогенов, эстрогенов и кортизона могут привести к нарушению сперматогенеза и к бесплодию. Эстрогены действуют на само яичко не как специфический гормон другого пола, а как токсичный агент, подавляющий зародышевую ткань, что приводит к ее атрофии. При назначении кортикостероидов в период половой зрелости очень быстро появляется недостаточность яичек, причем изменения могут быть необратимыми. Отрицательно влияют на сперматогенез такие вещества, как тиоурацил, актиномицин, производные этиленамина, цитостатики, а также нитрофураны.

Нарушение функции эндокринных желез (щитовидной железы, надпочечников, эпифиза, поджелудочной железы), а также заболевания гипофиза и других желез внутренней секреции также вызывают изменения функции яичек. Эти изменения при невыраженности симптомов основного заболевания, как правило, не достигают степени азооспермии (снижение количества полноценных сперматозоидов), а при выраженности эндокринных заболеваний вопрос обычно ставится не о восстановлении плодовитости, а о лечении основного заболевания под наблюдением эндокринолога.

В настоящее время особую значимость приобретают факторы, вызывающие аутоиммунные процессы в созревании сперматозоидов. Данные нарушения являются следствием вирусных инфекций, аллергических заболеваний, инфекций передающихся половым путем, поражения яичек при травмах яичек, длительного температурного воздействия, при сосудистых нарушениях мошонки. Созревающие сперматиды и особенно сперматозоиды обладают антигенными свойствами. Это приводит к образованию в крови антител к сперматогенному эпителию семенных канальцев и развитию аутоиммунного бесплодия.

Нами проведено исследование сперматической жидкости у 30 рабочих, у которых при опросе установлено отсутствие детей в браке в течение более 1 года (7 человек), и у рабочих со стажем более 10 лет ( 23 человека). В нашей работе применялась анкета, разработанная для оценки риска репродуктивного здоровья мужчин на предприятии (анкета – приложение №2).

С целью правильности сбора, времени сбора и правил доставки спермы, с обследуемыми была проведена предварительная беседа – инструктаж. Пациентам рекомендовалось перед сбором анализа соблюдать половое воздержание в течение не более 2-3 дней. Среди факторов способных оказать влияние на результаты анализа, было отмечено воздействие алкоголя, лекарственных средств, температурного режима. По возможности пациенту предлагалось избегать данных воздействий. Для получении спермы предлагалось использовать мастурбацию, т.к. при прерванном половом акте не исключается потеря первой, наиболее ценной, порции эякулята и кроме того возможно бактериальное загрязнение эякулята влагалищным содержимым. От применения презервативов следовало воздержаться т.к. на многие из них нанесена спермоцидная смазка. Материал должен был быть доставлен с условием соблюдения правил транспортировки (40 мин, при температуре +20…22⁰С). Сбор материала осуществлялся в специальный контейнер с широким горлом.

Исследование семенной жидкости проводилось путем микроскопии на световом микроскопе. Сначала проводилось предварительное микроскопическое исследование с увеличением в 100 раз, после этого переходили на большое увеличение в 400 раз.

Установлено что, 20 млн спермиев в 1 мл эякулята являются нижней границей нормы. Снижение количества сперматозоидов называется олигозооспермией, при этом выделяют три степени нарушения.

Олигозооспермия I степени (от 60 х 10 до 30 х 10 спер­миев) — легкая — характеризуется сниженной способ­ностью к оплодотворению.

Олигозооспермия II степени (от 29х10 до 10 х 10 спермиев) — средняя — имеет место значительное снижение способности к оплодотворению.

Олигозооспермия III степени (ниже 10х10 спермиев)— тяжелая форма бесплодия.

Астенозооспермия – количество подвижных сперматазоидов в эякуляте менее 50 %.

Наличие в 1 мл эякулята свыше 200 млн сперматозоидов расценивается как полизооспермия. Повышенная сперматогенная активность семенных канальцев яичек приводит к появлению сперматозоидов с низкой оплодотворяющей спо­собностью. В случае, если в эякуляте обнаруживаются толь­ко неживые спермии и они не могут быть восстановлены, такое состояние определяется термином "некроспермия".

При полном отсутствии в эякуляте спермиев выделяют два состояния: 1) азооспермия, при которой в эякуляте отсутствуют спермии, но обнаруживаются клетки спермато­генеза; 2) аспермия, при которой в эякуляте отсутствуют и спермии, и клетки сперматогенеза.

Из тридцати человек обследованных нами, всего у 11 определены удовлетворительные результаты, у 14 относительно удовлетворительные и у 5 человек спермограммы соответствовали грубым нарушениям сперматогенеза в виде 2 и 3 степени олигозооспермии. Данные исследование семенной жидкости и данные микроскопии у рабочих приведены в таблице 8

Таблица 8

Результаты исследования спермограммы у рабочих УГОК:

Степень нарушения	Подземн. рудники		Обгат.фабрика		ИТОГО
	Абс.	В %	Абс.	В%	Абс	В %
Норма	6	33,3	5	41,7	11	36,7
Астенозооспермия	5	28,5	4	33,3	9	30,0
Олигоазооспермия 1 степени	3	15,7	2	15,7	5	15,7
Олигоазооспермия 2 степени	3	15,7	1	8,33	4	13,5
Олигоазооспермия 3 степени	1	5,5	0	0,0	1	3,33
ВСЕГО	18	100	12	100	30	100

Из представленных данных видно что нормальные показатели спермограмм были обнаружены у 36,7% мужчин. У остальных рабочих исследования сперматической жидкости выявили нарушения в спермограмме. В виде олигозооспермии 2 и 3 степени в 17% случаев, при этом изменения встречаются чаще у рабочих подземных рудников. Уменьшение подвижности полноценных сперматозоидов достаточно часто обнаруживается у рабочих ОФ и составляет 33,3%.