Этиология

Возбудитель — Francisella tularensis — представляет собой мелкие коккоподобные палочки (0,3—0,5 мкм), неподвижные грамотрицательные, плохо растут на питательных средах.

В серологических реакциях перекрестно реагируют с бруцеллами и иерсиниями.

Известно два типа возбудителя.

Тип А вызывает более тяжелые формы болезни у человека и патогенен для кроликов. Встречается только в Северной Америке.

Тип В встречается в Северной Америке, Европе, Азии.

Он вызывает более легкие заболевания человека и непатогенен для кроликов (при инфицировании микробом типа А кролики погибают при введении даже 1 микроорганизма, типа В — 1 млрд).

Возбудитель устойчив во внешней среде, в воде, зерне, соломе он сохраняется в течение 3—6 мес.

Возбудитель чувствителен к стрептомицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология

Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке. Природные очаги туляремии существуют во всех регионах нашей страны.

Известно 7 типов очагов:

• пойменно-болотный;

• луго-полевой;

• лесной;

• степной;

• предгорно-ручьевой;

• тугайный;

• тундровый.

Эпидемиология

Заражение может наступать при контакте с водяными крысами, ондатрами, зайцами, мышевидными грызунами и др.

Переносчиками могут быть также клещи, комары, слепни.

Возбудитель проникает через микротравмы кожи (возникает кожно-бубонная форма туляремии).

При употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов возникает ангинозно-бубонная и кишечная формы туляремии;

при попадании воды на конъюнктиву глаз — глазо-бубонная.

Заражение может происходить аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли), что чаще приводит к развитию легочной формы туляремии.

Симптомы и течение

Инкубационный период чаще продолжается от 3 до 7 дней (может варьировать от 1 до 14 дней). Заболевание начинается остро или даже внезапно. Температура тела повышается до 38—40° С. Больные жалуются на головную боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, может быть рвота.

При тяжелых формах может быть бред, больные чаще возбуждены, заторможенность наблюдается редко.

В зависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции могут быть различные жалобы:

• боли в глазу;

• боли при глотании;

Основными клиническими формами болезни являются:

• кожно-бубонная;

• глазо-бубонная;

• ангинозно-бубонная;

• абдоминальная;

• легочная;

• генерализованная.

Кожно-бубонная форма (язвенно-бубонная, бубонная) характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и регионарных лимфатических узлах.

При выраженных изменениях на коже говорят о язвенно-бубонной форме, при слабо выраженных — о бубонной.

На месте ворот инфекции чаще обнаруживается небольшой рубец.

На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляется папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная зоной гиперемии и инфильтрации.

Бедренный бубон в период «расцвета»

Паховый бубон в периоде нагноения

Паховый бубон в период Изъязвление пахового бубона

абсцедирования с формированием кожных свищей

Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец.

В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов.

Первые признак лимфаденита появляются на 2—3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шейные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные, и паховые лимфатические узлы.

Размеры достигают чаще (80%) 3-5 см в диаметре.

Увеличенные лимфоузлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно.

У больных к концу 2-й или на 3-й неделе происходит нагноение узлов, иногда с образованием свища, из которого выделяется густой сливкообразный гной.

Рассасывание увеличенного лимфатического узла (бубона) происходит медленно, иногда остаются склерозированные плотные увеличенные лимфоузлы.

Глазо-бубонная форма туляремии встречается редко (1—2% всех случаев), развивается характерный конъюнктивит Парино.

Он характеризуется преимущественно односторонним конъюнктивитом с образованием язв и узелков, сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов.

У части больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможно развитие дакриоцистита, кератита, перфорации роговицы.

Ангинозно-бубонная форма (около 1% больных) характеризуется односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным увеличением регионарного лимфатического узла.

Глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин.

Заболевание протекает с высокой лихорадкой и общей интоксикацией.

Абдоминальная туляремия проявляется высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации, болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда диареей. Может развиться кишечное кровотечение. При пальпации отмечается болез­ненность в правой подвздошной области.

Легочная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании. Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, рано появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизисто-гнойной, иногда геморрагической мокроты. Отмечаются физикальные признаки пневмонии.

Рентгенологически выявляется значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

Болезнь характеризуется длительным (до 2 мес.) течением, развитием абсцессов, бронхэктазов.

При аэрогенном инфицировании могут развиться и более легкие формы туляремии (бронхитическая, гриппоподобная), протекают они с умеренной лихорадкой и продолжаются всего 8—10 дней.

Генерализованная туляремия (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и отсутствием воспалительных изменений в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах.

Отмечается сильная головная боль, экзантема, миалгия, высокая лихорадка длительностью до 3 нед. и более.

Осложнения

• менингиты;

• энцефалит;

• абсцесс легкого;

• перикардит;

• перитонит.

Критические состояния могут быть обусловлены энцефалопатией и развитием инфекционно-токсического шока.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Большое значение имеет формирование бубонов. Приходится дифференцировать от других болезней, при которых наблюдаются бубоны.

В природных очагах чумы необходимо исключить бубонную форму чумы, которая характеризуется более тяжелым течением, преимущественной локализацией бубона в области паховых и бедренных лимфоузлов (при туляремии они поражаются очень редко), быстрым развитием бубона (нагноение к концу 1-й нед.), резкой болез-ненностью, периаденитом.

Часто встречается болезнь кошачьей царапины, для которой характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона, чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов.

Наиболее важным является указание на контакт с кошкой (у 90—95% больных) в виде царапины или укуса.

Течение болезни доброкачественное.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожная аллергическая проба.

Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более (ко 2-3-й неделе болезни).

Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни (появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром 0,5 см и более).

Лечение

• стрептомицин в/м в дозе 0,5 г 2 раза в день в течение 7—10 дней;

• гентамицин в дозе 1,7 мг/кг через каждые 8 ч. в течение 7—10 дней;

• тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в день);

• левомицетин (по 0,5—0,75 г 4 раза в день) в течение 7—10 дней;

• витамины;

• физио­терапевтические процедуры.

Препаратами второго ряда являются фторхинолоны и рифампицин.

Прогноз

Благоприятный, летальность менее 1%. Могут длительно сохраняться резидуальные явления (увеличенные склерозированные лимфатические узлы, изменения в легких).