9. Хронический гепатит: этиология, патогенез, клиническая картина, основные клинические и лабораторные синдромы, диагностика, лечение.

Хронический гепатит — группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующих­ся различной степенью выраженности печёночно-клеточного некроза и воспаления и протекающих без улучшения по меньшей мере в течение 6 мес.

ЭТИОЛОГИЯ Хронический гепатит В возникает у больных, перенёсших острую форму заболевания. Хронический гепатит С наблюдается у больных, перенёсших острый гепатит С. Формирование хронического вирусного гепатита С возникает преимуществен­но у больных алкоголизмом. Хронический гепатит D возникает как исход острого вирусного гепатита D, протекающего в виде суперинфекции у хронических носителей вируса гепати­та В. Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии является результатом суперинфекции. Аутоиммунный гепатит обусловлен­ наследственными иммунными нарушениями, в качестве запускающих факторов обсуждаются вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G, а также герпесвирусы — вирус Эпстайна—Барр и вирус простого герпеса I типа. Лекарственный гепатит чаще вызывают антибиотики. Алкогольная болезнь печени

Факторы риска: инъекционная наркомания, переливание крови и её компонентов, стоматологические манипуля­ции и оперативные вмешательства, контакт с больным острым вирусным гепати­том, профессиональный фактор (медицинские работники), нанесение татуировок на кожу, аборты.

Патогенез ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Поражение гепатоцитов развивается вследствие аутоиммунных реакций, протекающих по типу гиперчувствительности за­медленного типа. Заражение вирусом гепатита не всегда приводит к развитию хронического заболевания. Возможны четыре типа взаимодействия вируса и иммунной системы. • При нормальной иммунной реактивности организма происходит про­лиферация иммунокомпетентных клеток, которые узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану поражённого гепатоцита. Взаимодействие иммунных клеток с Аг вызывает цитолиз гепатоцита и гибель содержащегося в нём вируса. • При гиперергическом иммунном ответе происходит острый массивный некроз гепатоцитов и развивается молниеносная форма острого гепатита. • При гипоэргическом иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфици­рованные гепатоциты, но не могут предотвратить инфицирование вирусом здоровых клеток, в этом случае развивается хронический гепатит. • При отсутствии иммунной реакции на возбудитель человек становится вирусоносителем.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Аутоиммунный гепатит сопровождается значительными иммунными нару­шениями. Его возникновение связано с угнетением активности Т-супрессорной популяции и появлением клонов цитотоксических лимфоцитов, атакующих гепатоциты, а также вырабатываемыми аутоантителами.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ Лекарственные поражения печени могут возникать как в результате прямого гепатотоксического действия препарата, так и опосредованно через иммунные механизмы.

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ Алкоголь метаболизируется в печени, причём в процессе его метаболизма образуется избыточное количество холе­стерина и жирных кислот. В результате снижения метаболизма жирных кислот образуются триглицериды, накопление которых приводит к стеатозу печени. Стабильные соединения ацетальдегида с белками цитоскелета гепатоцитов, актином, тубулином, распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы и обусловливает прогрессирование заболевания и развитие цирроза печени.

Клиническая картина

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический вирусный гепатит может иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и отчётливых клинических и реже биохимических ремиссий.

Хронический гепатит В У подавляющего большинства больных хронический гепатит В протекает без желтухи. Заболевание может сопровождаться субфебрилитетом. У части больных выявляют внепечёночные проявления: миалгии, артралгии, зуд кожи. • Астеновегетативный синдром — быстрая утомляемость, слабость, сни­жение работоспособности, нарушения сна, эмоциональная неустойчи­вость, быстрая потеря массы тела (на 5—10 кг) за короткий срок. • Диспепсический синдром характеризуется снижением аппетита, ощущением горечи во рту. • Болевой синдром выражается в появлении тупых болей в правом подреберье и верхней части живота. • Синдром печёночной недостаточности проявляется кровоточивостью, жел­тухой, асцитом, энцефалопатией. • Синдром холестаза выражается кожным зудом, повышением содержания прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ) и 7-глутамилтранспеп-тидазы сыворотки крови. • Малые «печёночные признаки» («сосудистые звёздочки», ладонная эритема, гинекомастия) при хроническом гепатите В бывают при переходе в цирроз. • Желтуха не выражена, часто ограничивается иктеричностью склер. • Возникновение внепёченочных признаков связано с нарушением обмена эстрогенов, кининов, Пг, что приводит к расстройствам микроциркуляции (периферической вазодилатации, образованию артериовенозных шунтов). При объективном исследовании выявляют умеренное увеличение печени. При развитии цирроза гепатомегалия сочетается со спленомегалией.

Хронический гепатит С В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерен асте­нический синдром: слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При объективном исследовании определя­ется незначительное увеличение и уплотнение печени. Желтуха бывает редко. Иногда появляется субфебрилитет. Для заболевания характерны продолжи­тельные периоды клинико-лабораторных ремиссий с полной нормализацией биохимических показателей. Периоды ремиссии сменяются обострением с по­вышением активности аминотрансфераз и нарастанием виремии.

Хронический гепатит D В начальной стадии заболевания пре­обладают общие симптомы: быстрая утомляемость, слабость, снижение тру­доспособности, снижение половой активности, расстройства менструального цикла у женщин, ухудшение аппетита, беспричинное похудание, чувство тяжести в правом подреберье. При объективном исследовании выявляют уве­личенную уплотнённую печень. Гепатомегалия часто сочетается с увеличением селезёнки. Спленомегалия может протекать с признаками гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). Желтуха неинтенсивная и непостоянная. Рано появляются признаки отёчно-асцитического синдрома. Выявляют малые внепечёночные признаки: «сосудистые звёздочки», ладонную эритему. Позже появляются признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Часто возникает геморрагический синдром: носовые и маточные кровотечения, кровоточивость дёсен. Заболевание протекает волнообразно с частыми обострениями. Во время обострения повышается температура тела в течение 2—3 дней, нарастает жел­туха, повышается активность аминотрансфераз. У значительной части больных возникает умеренная гипергаммаглобулинемия и гипериммуноглобулинемия.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Примерно у 1/3 больных заболевание начинается внезапно по типу острого гепатита: появляются слабость, анорексия, потемнение мочи, затем интенсивная желтуха с повышением билирубина до 100—300 мкмоль/л и активности амино­трансфераз более чем в 5-10 раз. У части больных заболевание возникает неза­метно, характеризуется внепечёночными проявлениями, лихорадкой. На поздних стадиях клиническая картина многообразна: лихорадка, медленно прогрессирующая желтуха, артралгии, миалгии, полиневропатии, боли в животе, сосудистая пурпура. Пациенты склонны к избыточной массе тела. Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом непостоянная, усиливающаяся в пе­риоды обострения. Часто наблюдают «сосудистые звездочки», гиперемию ладоней, гинекомастию, багровые стрии на животе и бёдрах. Печень у большинства боль­ных увеличена умеренно, плотная, болезненная при пальпации. Спленомегалия возникает не у всех больных, асцит свидетельствует о наличии цирроза печени. У всех больных отмечают признаки эндокринных нарушений (аменорею, гирсутизм, стрии, ги­некомастию). Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите включают значительную гиперпротеинемию за счёт гипергаммаглобулинеимии (иногда достигающей 40—60 г/м), высокий титр антинуклеарного фактора (АНФ), по­ложительный волчаночно-клеточный фактор, появление печёночно-почечных микросомальных AT и т.д.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ И АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ Клиническая картина хронического алкогольного и лекарственного гепа­титов неспецифична, имеется чёткая связь со злоупотреблением алкоголем или приёмом гепатотоксичных препаратов. При алкогольной болезни печени нередко выявляют ожирение, телеангиэктазии и «сосудистые звёздочки», гинекомастию и значительно выраженную гепатомегалию. Отмечается раннее формирование портальной гипертензии.

Диагностика

При постановке диагноза следует учитывать этиологический фактор, степень активности процесса и морфологически подтверждённую стадию заболевания (гепатита или цирроза). Диагноз ставят на основании данных анамнеза (хрониче­ский алкогольный и лекарственные гепатиты, факторы риска заражения вирусами гепатита), клинической картины и лабораторно-инструментальных исследова­ний. При исследовании периферической крови может наблюдаться повышение СОЭ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Гипергаммаглобулинемия и 5— 10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствуют о высокой активности гепатита. Отмечают повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, 7-глутамилтранспептидазы, диспротеинемию. • В случаях хронических гепатитов вирусной этиологии решающее зна­чение имеет выявление тканевых и сывороточных маркёров вирусов гепатита В, С, D. • При аутоиммунном гепатите важным считают отсутствие маркёров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, AT к гладким мышцам и специфическому ЛП печени, дезоксирибонукле-опротеиду, AT к специфическому ЛП печени и другим органным Аг (почек, сердца, щитовидной железы и др.), наличие в крови ЦИК, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преиму­щественное увеличение IgG. Степень активности процесса определяется совокупностью клинических дан­ных, уровнем АЛТ и результатами гистологического исследования биоптата печени. Применяют полуколичественный индекс гистологический активности . Компоненты индекса гистологиче­ской активности оценивают по R. G. Knodell. Индекс гистологической активности процесса и диагноз хронического гепатита • Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные (0—10 баллов). • Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (0-4 балла). • Воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0-4 балла). При определении стадии заболевания используют гистологический индекс склероза.

Лечение

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ДИЕТА Противопоказаны вакцинации, инсоляции, тепловые процедуры, пе­реохлаждение. Диета должна быть полноценной, содержащей 100—120 г белков, 80—100 г жиров, 400—500 г углеводов. Ограничения животного белка оправданы при печёночной энцефалопатии, соли — при асците.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ При лечении хронического вирусного гепатита необходимо учитывать его этиологию, фазу развития вируса, наличие суперинфекции (вирусом гепа­тита D). Основу лечения составляет этиотропная противовирусная терапия. В настоящее время используют а-интерферон — препарат с доказанной про­тивовирусной активностью.

Интерферон. α-Интерферон в подавляющем большинстве случаев не элиминирует виру­сы гепатита, а прекращает их репликацию.

• При хроническом гепатите В наибольшее распространение получила сле­дующая схема лечения: а-интерферон вводят по 5 млн ЕД п/к ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 4—6 мес. • Для лечения хронического гепатита С а-интерферон используют в до­зе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6—12 мес. В лечении хронического вирусного гепатита С получила комбинация а-интерферона с рибавирином (предпочтительно 1000—1200 мл ежедневно в течение 12 мес). Урсодезоксихолевая кислота обладает антихолестатическим, иммуномодулирующим эффектом и эффективна при холестатическом синдроме, сопутствуующем хроническому гепатиту С. Назначают в дозе 10—15 мг/кг/сут в течение месяца. • Хронический гепатит D характеризуется высокой резистентностью к проти­вовирусной терапии, поэтому а-интерферон назначают в дозе 9—10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12—18 мес.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии. Иммуносупрессивную терапию проводят преднизолоном (30—40 мг/сут) или метилпреднизолоном (24—32 мг/сут). После достижения эффекта дозу посте­пенно снижают до поддерживающей дозы 15—20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 мес до 2 лет). Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению азатиоприна. В этом случае пред­низолон назначают в дозе 15—25 мг/сут, азатиоприн — 50—100 мг/сут. Поддер­живающая доза азатиоприна составляет 50 мг/сут, преднизолона — 10 мг/сут.

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ Полное прекраще­ние приёма алкоголя. Диета должна быть полноценной (3000 ккал/сут), богатой белком (1 — 1,5 г/кг). Лекарственное лечение предусматривает назначение урсодезоксихолевой кис­лоты в дозе 750—1000 мг/сут в течение нескольких месяцев.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ При лекарственных гепатитах необходима отмена препарата или прекра­щение контакта с токсическим веществом, вызвавшим гепатит, что приводит к постепенному стиханию патологическо­го процесса и восстановлению структуры и функций печени. При наличии симптомов холестаза назначают антихолестатические препараты (урсодезокси-холевая кислота в дозе 750—1000 мг/сут, адеметионин в дозе 800 мг 2 раза в сутки).

.