Задача № 22.

Больной Т., 62 лет, слесарь, обратился к врачу с жалобами на стяги­вающие боли в икроножных мышцах левой ноги при ходьбе, усталость в обеих ногах, чувство онемения и зябкости в ногах в покое, головные боли, быструю утомляемость. Болен в течение года. Сначала беспокоили боли при длительной и быстрой ходьбе, которые исчезали при уменьшении темпа ходьбы. Затем боли стали возникать при ходьбе в медленном темпе на дистанции 400 м, купировались в покое за 5 мин. Заболевание прогрессиро­вало. Боли в сердце больного никогда не беспокоили. Много лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД 170/100 мм рт.ст. Обследовался в поликлинике по месту жительства. 10 лет назад при проведении ЭхоКГ, УЗИ ночек патологии выявлено не было.

Из анамнеза выяснено, что пациент курит с 10 лет по 1 пачке сигарет в день, питается преимущественно мясной и жирной пищей. Оба родителя болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями: отец - гипертонической болезнью, мать - ишемической болезни сердца.

Физическое исследование: состояние удовлетворительное. Рост - 185см, вес- 85кг, ИМТ - 27,7 кг/м². Правильного телосложения. Кожа нормальной окраски и влажности, гиперкератоз стоп. Видимые слизистые цианотичные. Кожа левой стопы и голени бледная, холодная на ощупь, волосы на ней отсутствуют. Ногти ломкие, легко крошатся. Мышцы левой голени гипотрофичны. Диаметр левой голени на середине на 1,5 см меньше правой. Костно-суставная система без особенностей. Отеков нет. Система дыхания: периодически беспокоит сухой кашель с выделением небольшого количества бесцветной мокроты. Грудная клетка эмфизематозна. ЧД - 16 в минуту. При перкуссии звук с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Нижние границы легких опущены на I ребро.

Сердечно-сосудистая система: область сердца при осмотре не изме­нена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя — на уровне III ребра, правая — четвертое межреберье по правому краю грудины, левая — на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины с обеих сторон, поперечник его 5 см. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Во втором межреберье справа тоны усилены. Пульс 82 уд/ мин, полный, быстрый, одинаковый на обеих руках. АД колеблется в пределах 140-150/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульсация общих сон­ных, подключичных, плечевых, локтевых, височных артерий сохране­на, стенки их несколько уплотнены. В околопупочной области слева от срединной линии определяется слабая пульсация брюшной аорты. Пульсация подвздошных артерий не определяется. В левой паховой области пульсация бедренной и подколенной артерий резко ослабле­на, а пульсация на а. dorsalis pedis и а. tibialis posterior не определяется. Справа пульсация на указанных сосудах сохранена. АД на правой подколенной артерии 150/70 мм рт.ст., на левой определить не удается.

Со стороны органов пищеварения, мочеполовой системы патологических изменений не определяется. Нервно-психический статус: фон настроения и память несколько снижены, временами нарушен сон.

Анализ крови и мочи в пределах нормы

Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, холестерин – 7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л холестерин ЛПНП- 6,84 ммоль/л, холестерин ЛПВП – 1,0 ммоль/л. Гомоцистеин – 31 ммоль/л, мочевина- 7,2 ммоль/л, креатинин – 89 ммоль/л, глюкоза- 5,6 ммоль/л, мочевая кислота— 382 мкмоль/л, АЛТ - 36 ЕД, АСТ — 28 ЕД, щелочная фосфатаза (ЩФ) — 181 ммоль/л.

Рентгеноскопия грудной клетки; очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Пульсация ритмичная. Тень аорты расширена, развернута, уплотнена, в боковых отделах отложение кальция.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 68 уд/мин. Горизонтальное положе­ние ЭОС. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие— 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка— 5,5см, конечный систолический размер левого желудочка — 3,8 см, фракция выброса — 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки— 1,2см, толщина задней стенки левого желудочка— 1,2см. Гипокинез задней стенки, акинез переднебоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легоч­ной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости; печень, желчный пузырь, подже­лудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных измене­ний. Брюшная аорта размерами 2,2-1,8-1,7 см, уплотнена, искривле­на, внутренняя поверхность ее неравномерная.

Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: правая бедренная артерия проходима, левая в нижней трети сужена, комплекс интима-медиа ее утолщен, уплотнен и составляет 1,2 мм. Выявляется асимметрия кровотока на правой и левой подколенных артериях.

Вопросы: 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы у данного пациента.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования следует провести у данного больного?

4. Какое хирургическое лечение следует проводить больному по поводу атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей?

Задача 22.

1 - Клинический синдром, имеющийся у больного,— синдром недостаточности кровообращения в артериях нижних конечнос­тей. Лабораторный синдром— гиперлипидемия (повышение уровня общего холестерина, триглицеридов и холестерина ЛПНП).

2 – Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (по данным ЭхоКГ). Фон: Гипертоническая болезнь II степени, III стадии, риск очень высокий. Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей, мозговых артерий. Гиперлипидемия IIб типа по классификации ВОЗ.

3 – Дополнительно в план обследования следует включить проведе­ние внутривенной аортографии и консультации ангиохирурга.

4 – Помимо терапевтических мероприятий, направленных на вторичную профилактику атеросклероза и ИБС, больному возможно проведение хирургического вмешательства – аортофеморального шунтирования.