Хроническая боль
"Хроническая боль является одной из наиболее недооцениваемых проблем здравоохранения в сегодняшнем мире. Она значительно влияет на качество жизни больных и является одной из основных проблем системы здравоохранения в западном мире"
Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. В ряде случаев причина хронической боли вообще может не определяться. Патогенез хронического болевого синдрома сложен и связан с формированием особого патодинамического состояния – патологической алгической системы, которая является основой стереотипного болевого поведения. В данном случае необходимо помнить, что боль - это, прежде всего, неприятное ощущение, сопровождающееся эмоциональным напряжением.
Таким образом, хроническая боль (или maledynia), в отличие от физиологической, острой боли (eudynia), имеет достаточно определённую клинико-патогенетическую характеристику и может, во многих случаях представлять собой разрушительную болезнь с физическими, психологическими, и поведенческими последствиями
Хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 мес [6]. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание, в основе которого патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем. Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств, она может быть вызвана только дисфункцией в психической сфере, т.е. относиться к идиопатическим или психогенным болям [6]. Психогенная хроническая боль наиболее распространена и наиболее сложна длядиагностики и лечения. В соответствии с критериями DSM-IV понятие хронической боли используется для обозначения болевого синдрома, длящегося более 6 мес. Хронический болевой синдром может наблюдаться в клинической картине любой депрессии. Симптомы депрессии при хроническом болевом синдроме могут быть очевидными или стертыми.
Принципы рационального обезболивания
Всемирная организация здравоохранения поддерживает глобальные усилия, направленные на уменьшение страданий, вызываемых хроническими болями. ВОЗ выступила в роли спонсора проведения первого Всемирного дня борьбы против боли, призванного привлечь внимание мировой общественности к неотложной потребности обеспечить лучшие возможности обезболивания для людей, страдающих от болезней, подобных раку и СПИДу. Кампания, организованная Международной ассоциацией изучения боли (МАИБ) и Европейской федерацией отделений МАИБ, должна послужить признанию того факта, что обезболивание является неотъемлемой составляющей частью права на максимально высокий достижимый уровень физического и умственного здоровья.
Представители ВОЗ присоединились к специалистам всего мира по борьбе с хроническими болями и обезболиванию на конференции в Женеве, созванной, чтобы привлечь внимание к Всемирному дню борьбы против боли и потребовать от правительств всего мира принять срочные меры в этой области. Конференция совпала по времени своего проведения с принятием Советом Европы переработанных рекомендаций по паллиативному уходу за больными, в том числе по ограничению страданий, вызываемых болью. Рекомендации обеспечивают детальное руководство для определения рамок соответствующей национальной политики, и выпущены на 17 европейских языках.
Обезболивание необходимо признать одним из прав человека, независимо от того страдают ли люди от рака, ВИЧ/СПИД или любого другого болезненного состояния", -- заявил профессор Майкл Бонд, Президент МAИБ. "Сегодняшний Всемирный день борьбы против боли является выражением огромного роста заинтересованности к этой проблеме, а спонсорство нашей кампании, осуществляемое со стороны ВОЗ, показывает, что пришло время серьезно отнестись к проблеме боли".
"Хроническая боль является одной из наиболее недооцениваемых проблем здравоохранения в сегодняшнем мире. Она значительно влияет на качество жизни больных и является одной из основных проблем системы здравоохранения в западном мире", -- отметил профессор Харальд Брейвик, президент EФМО. "Мы полагаем, что хроническая боль – это болезнь сама по себе. Для людей в развивающихся странах, где средства обезболивания доступны в минимальной степени, последствия невыносимой боли являются весьма значительными".
В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание, в основе которого патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем.
Подробнее
Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств, она может быть вызвана только дисфункцией в психической сфере, т.е. относиться к идиопатическим или психогенным болям. Психогенная хроническая боль наиболее распространена и наиболее сложна для диагностики и лечения. В соответствии с критериями DSM-IV понятие хронической боли используется для обозначения болевого синдрома, длящегося более 6 мес. Хронический болевой синдром может наблюдаться в клинической картине любой депрессии. Симптомы депрессии при хроническом болевом синдроме могут быть очевидными или стертыми.
Важно ещё раз напомнить,боль — это важная часть человеческого существования, а также других форм жизни, она жизненно необходима для выживания. Боль заставляет организм устраниться от источника боли. Боль служит индикатором того, что вскоре организму может угрожать серьёзное повреждение. Боль может содействовать процессу заживления, заставляя весь организм защищать поражённый участок для того, чтобы избежать дальнейшей боли. С того момента, как боль определяют как сигнал существующей или возможной опасности органического повреждения, способность испытывать боль или раздражение стала заметной наблюдению учёных в большинстве многоклеточных организмов. Даже часть растений обладает способностью отклоняться от разрушительных стимулов
Хроническая боль, при которой боль становится более патологической, нежели ценной для выживания, — это выраженное отклонение от общего правила, которое утверждает, что боль имеет ценность для выживания..
Одна из главных причин неэффективности лекарственной терапии заключается в отсутствии у врачей ясного представления о патогенезе хронической боли, недостатке знаний о патофизиологических и нейрохимических механизмах её развития.
Лечение хронического болевого синдрома (ХБС) представляет наисерьезнейшую проблему. В зависимости предполагаемого типа и интенсивности ХБС применяют различные подходы к его устранению. Наиболее оптимальным является метод комплексной фармакотерапии, основанный на применении периферических и центральных анальгетиков различной силы действия в сочетании с адьювантными лекарственными средствами и может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Комитет экспертов ВОЗ в 1988 г. рекомендовал для лечения ХБС нарастающей интенсивности, применять ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме. То есть последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая ХБС.
По схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабым опиоидам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей ступени - к сильным опиатам (морфин).В отличие от традиционной, эта схема предусматривает при неэффективности ненаркотической терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеина), а при дальнейшем нарастании ХБС - на бупренорфин (вместо морфина).
Подробнее.
Для повышения эффективности проводимой терапии рекомендуется придерживаться следующих принципов:
Дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.
Назначать анальгетики строго "по часам", вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей.
Анальгетики применять "по восходящей", то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.
Предпочитать неинвазивные лекарственные формы (подъязычные и защечные таблетки, капли, свечи).
На 3-ем Международном Конгрессе Всемирного института боли (World Institute of Pain - WIP) в лекции M. Pohl (Франция) рассмотрены перспективы генной терапии боли, базирующиеся на установленных в последние годы пластических изменениях нейронов, глиальных клеток, иммуноцитов при боли (т.н. нейробиология боли). В частности, идентификация ключевых молекул, вовлеченных в ноцицепцию, может сделать возможным использование генных технологий, позволяющих прицельно модулировать синтез специфических протеинов. Технологии доставки разных генов к определенным молекулам (мишеням) изучаются в эксперименте и представляют потенциальный терапевтический интерес.
Группа международных экспертов установила причину генетически обусловленного заболевания - врожденной невосприимчивости к боли, как сообщил один из авторов исследования, генетик из Университета провинции Британская Колумбия Майкл Хэйден, им удалось выявить мутантный ген, «отвечающий» за возникновение невосприимчивости к боли. По его словам, для того, чтобы не чувствовать боль, человек должен унаследовать от каждого из родителей по измененному гену, получившему обозначение SC-N9A. В норме эта пара генов, находящихся во второй хромосоме контролирует выработку протеина NA-V17, отвечающего за передачу болевого сигнала через внешние мембраны нервных клеток (белок участвует в транспорте ионов натрия через мембраны нейронов, отвечающих за болевые ощущения). У людей, в организме которых имеется лишь один такой неизмененный ген, нужный протеин вырабатывается и они ощущают боль. Если же человек унаследовал от родителей два измененных гена, то протеин-передатчик не вырабатывается и чувство боли у него отсутствует. Это открытие может привести со временем к появлению совершенно новых болеутоляющих препаратов.
Чувство боли есть у всех высших животных, и это, безусловно, очень полезное чувство. Оно не только заставляет нас отдергивать руку от горячего, но и учит избегать опасных ситуаций, то есть играет важную роль в обучении, формировании рефлексов, привычек и осознанных способов поведения.
Система болевого восприятия достаточно сложна — в ней участвует множество рецепторов, нейронов и нейронных структур. Не случайно существует так много разных анальгетиков, действующих на разные участки этой системы. Трудно было ожидать, что найдется один-единственный ген, отключение которого может приводить к полной потере болевой чувствительности. Поэтому результат, полученный международной командой медиков и биологов из Великобритании, Пакистана, Иордании, Объединенных Арабских Эмиратов и Италии, без преувеличений можно назвать сенсационным.
Ученные исследовали три семьи с редчайшей наследственной аномалией — полной нечувствительностью к любым видам боли. При этом все остальные чувства у этих людей полностью сохранены, и никаких других неврологических нарушений не наблюдается. Все три семьи проживают в северном Пакистане и принадлежат к одному роду (клану) куреши (Qureshi). Всего в разные годы было исследовано 6 индивидуумов — детей и подростков (4, 6, 6, 10, 12 и 14 лет).
Эти дети совершенно не представляли, что такое боль. Один из них (14-летний, вскоре погибший в результате прыжка с крыши) зарабатывал себе на жизнь такими фокусами, как хождение по горячим углям и протыкание собственных рук кинжалом. У всех шестерых сильно повреждены губы и язык: они прокусывали их в раннем детстве, пока еще не могли понять, что это вредно. Двое вообще откусили себе третью часть языка. У них множество шрамов, порезов и ушибов; в ряде случаев они не замечали даже переломы, которые потом кое-как срастались и обнаруживались лишь постфактум. Они нормально отличают холодное от горячего, но не чувствуют боли от ожога; у них хорошее осязание, они прекрасно чувствуют, например, как в палец втыкается иголка, но не воспринимают ощущение как неприятное. Интеллектуальное развитие и здоровье этих детей в целом соответствует норме. Их родители, братья и сестры обладают нормальной болевой чувствительностью.
Чтобы выявить гены, мутации в которых ответственны за утрату болевой чувствительности, ученые воспользовались классическим методом — анализом генетических маркеров. Оказалось, что во всех трех семьях причиной аномалии является мутация одного и того же гена — SCN9A, однако конкретная мутация в каждой семье своя. Мутации представляют собой замену (в двух случаях) или выпадение (в третьем случае) одного нуклеотида в кодирующей части гена.
Ген SCN9A кодирует белок Nav1.7. Этот белок локализуется в клеточной мембране и образует канал, пропускающий или не пропускающий через мембрану ионы натрия в зависимости от разности электрических потенциалов по обе стороны мембраны. Ионные каналы такого рода играют ключевую роль в формировании нервного импульса, однако функция именно этого конкретного натриевого канала в нервных клетках точно не известна. Зато известно, что данный ген особенно активно работает именно в тех нейронах периферической нервной системы, которые отвечают за болевое восприятие.
При помощи генно-инженерных экспериментов с культурами клеток ученые показали, что обнаруженные ими мутации приводят к полной потере функциональности гена SCN9A: считываемая с мутантного гена матричная РНК либо просто разрушается, либо становится основой для синтеза неработающего дефектного белка.
Таким образом, отключение одного-единственного гена является необходимым и достаточным условием полной утраты болевой чувствительности. Это открытие дает возможность фармакологам разработать новые сверхэффективные анальгетики и, возможно, полностью победить боль. Ведь подбор вещества-ингибитора, подавляющего активность какого-либо известного белка — это задача для современной фармакологии вполне решаемая, можно сказать, рутинная.
Авторы отмечают, что ранее уже была известна наследственная аномалия, связанная одновременно и с геном SCN9A, и с чувством боли — так называемая первичная эритромелалгия (primary erythermalgia). Но это аномалия противоположного свойства, при которой незначительные стимулы (тепло или небольшая физическая нагрузка) могут приводить к жестоким приступам боли. Эритромелалгия связана с другими мутациями гена SCN9A, которые меняют порог чувствительности белка Nav1.7 и приводят к сверхвозбудимости болевых нейронов.
Мутации, связанные с потерей функциональности Nav1.7, у людей ранее не были известны, зато изучались на мышах. Мыши с частичной потерей функции Nav1.7 имеют пониженную болевую чувствительность. Однако в случае полного выхода данного белка из строя (как это произошло у шести изученных пакистанских детей) мыши просто-напросто умирают вскоре после рождения. Видимо, у мышей этот белок выполняет какие-то важные дополнительные функции. (J. J. Cox et al. An SCN9A channelopathy causes congenital inability to experience pain // Nature. 2006. V. 444. P. 894)
Боль и альтернативная медицина
Опросы, проведённые Национальным Центром Комплементарной и Альтернативной Медицины США (NCCAM), показали, что боль является обычной причиной, по которой люди обращаются к комплементарной и альтернативной медицине (КАМ). Среди взрослых американцев, использовавших КАМ в 2002 году, 16,8 % желали вылечить боли в спине ; 6,6 % — шейные боли; 4,9 % — артриты; 4,9 % — суставные боли; 3,1 % — головную боль; и 2,4 % пытались справиться с периодически повторяющимися болями.
Одна из таких альтернатив, традиционная китайская медицина, рассматривает боль как закупорку энергии «Ки», что напоминает сопротивление в электрической цепи, или как «застой крови», что теоретически похоже на обезвоживание, ухудшающее метаболизм организма. Установлено, что традиционная китайская практика, акупунктура, более эффективна при нетравматических болях, чем при болях, связанных с травмами.
В последние десятилетия наблюдается тенденция предупреждать или лечить боль и болезни, которые создают болезненные ощущения, при помощи правильного питания. Этот подход иногда заключается в приёме биологически активных добавок (БАД) и витаминов в огромных количествах, что с точки зрения медицины рассматривается как вредная попытка самолечения. В работах Роберта Аткинса и Эрла Миндела много внимания уделяется взаимосвязи между деятельностью аминокислот и здоровьем организма. Так, например, они утверждают, что незаменимая аминокислота DL-фенилаланин способствует выработке эндорфинов и оказывает обезболивающий эффект, не вызывающий привыкания. Но в любом случае они призывают всегда советоваться с врачом.
Душевная боль
«Душевная боль» — это также потеря в потенциале выживания. Только человек теряет не ткани тела, клетки или физиологические функции. Он теряет близких родственников, любимых людей, личные вещи, собаку или кошку, либо он теряет статус или уважение и т. д. Здесь возникают прямые параллели с физической болью в том плане, что боль — это всегда потеря чего-нибудь, приводящая к угрозе смерти. Психолог скажет, что потеря человеком (будь то важных предметов или близких живых существ) приводит к уменьшению факторов, способствующих его выживанию, и поэтому он «расстраивается». Таким образом, человек смешивает утрату объекта, который способствуют выживанию, с физической болью. Отсюда, возможно, появляется термин «душевная боль».
(Материал из Википедии — свободной энциклопедии)
Рекомендуемая литература
Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник. – М.: Изд. Дом Геотар-медиа, 2005.- сс.
Михайлов В.В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – Глава «Боль» сс.281-296.
Руководство по общей патологии человека: Учебное пособие/Под ред. Н.К.Хитрова, Д.С.Саркисова, М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 1999. – сс.557 – 562.
Патологическая физиология/Под ред.А.И.Воложина, Г.В.Порядина. – Т.2. – М.:МЕДпресс, 2000. – сс. 494–503.
Физиология человека: В 3-х томах. Т.1/Под ред.Р. Шмидта и Г.Тевса. - №-е изд. – М.: Мир, 2004.- Глава 10. Ноцицепция и боль. Сс. 222-234.
Технический доклад экспертов ВОЗ № 804. «Cancer Pain Releif and Palliative Care», 1990.
ТЕСТ- ВОПРОСЫ НА УСПЕШНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ
1.Определение понятия боль.
2.Значение боли.
3.Понятие о «физиологической» боли.
4.Понятие о «патологической» боли.
5.Причины боли.
6.Виды боли.
7.Протопатическая боль.
8.Эпикритическая боль
9.Механизмы формирования боли.
10.Таламическая боль.
11.Фантомная боль.
12.Каузалгия.
13.Понятие о ноцицептивной системе.
14.Какие структуры ответственны за восприятие болевых ощущений?
15.Понятие о нейропатической боли.
16.Понятие о соматической боли
17.Клинические синдромы при нейропатической боли.
18.Понятие о антиноцицептивной системе
19. Нейрогенные механизмы антиноцицепции.
20. Гуморальные механизмы антиноцицепции.
21. Принципы рационального обезболивания.