Передний спондилодез пояснично-крестцового сегмента позвоночника.

Передний спондилодез на уровне Lv — Sb особенно при выраженном спондилолистезе пятого поясничного позвонка, значительно сложнее по сравнению с вмешательством на уровне III и IV дисков Это связано с анатомо-топографическими особенностями этой области Дело в том, что пояснично-крестцовый диск прикрывают крупные общие подвздошные сосуды и их ветви, которые затрудняют манипуляции на диске Важное значение имеет положение бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен и их ветвей Чем выше бифуркация, тем доступнее пояснично-крестцовый диск.

В связи с этим рядом авторов были проведены анатомические исследования для определения положения бифуркации (А Ю Созон-Ярошевич, В С Попов, А К Мануйлов, Н И Хвисюк, Adachi, и др ) Установлено, что: 1) уровень бифуркации аорты и слияния общих подвздошных вен может располагаться от нижней трети III поясничного позвонка до тела V позвонка, 2) у большинства людей бифуркация находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; 3) с возрастом уровень бифуркации аорты смещается вниз, 4) у женщин проекция бифуркации ниже, чем у мужчин; 5) чем уже таз, тем ниже бифуркация.

Манипуляции на пояснично-крестцовом диске затруднены также при sacrum. acutum., когда крестец занимает более горизонтальное положение, чем обычно При этом передняя поверхность I крестцового позвонка значительно наклонена вниз и доступ к ней затруднен Особенно сложная анатомическая ситуация складывается при спондилолистезе V поясничного позвонка IV—V степени.

Изложенные обстоятельства явились основанием для поиска наиболее оптимального доступа к пояснично-крестцовому сегменту позвоночника.

Burn.s в 1933 г осуществил чрезбрюшинный доступ через левосторонний парамедиальный разрез, причем подход к диску Lv—Si был проведен между подвздошными сосудами (рис 185) Чрезбрюшинный доступ, хотя и имеет известные преимущества, но сопряжен с некоторыми послеоперационными неприятностями, в частности с парезом кишечника После вскрытия брюшной полости и оттеснения кишечника вверх подходят к париетальной брюшине, покрывающей промонториум, и продольно рассекают ее (очень важно перед операцией опорожнить мочевой пузырь!) Края брющины раздвигают в стороны и обнажают переднюю поверхность тела V поясничного позвонка Просверливают косой канал через тело V поясничного, межпозвоночный диск и тело I крестцового позвонка и вбивают в канал костный трансплантат.

В методике Бернса имеется существенный дефект: межпозвоночный диск не удаляется, поэтому сращение соединенных тел позвонков проблематично Удаление диска, а точнее широкая резекция его с замещением костным трансплантатом — весьма важный элемент операции, обеспечивающий образование межтелового анкилоза.

Б М Церлюк (1973) учел это и разработал метод, при котором V межпозвоночный диск удаляют, в дефект между телами Ly и Si внедряют трансплантат, а затем весь сегмент укрепляют костным штифтом, проходящим через тело Lv, трансплантат и тело Sb в том же направлении, что показано на рис 185, б.

Внебрюшинный подход к пояснично-крестцовому сегменту позвоночника осуществляют из левостороннего и правостороннего доступа, однако большинство хирургов пользуются левосторонним доступом.

Техника операции по Осна Осуществляют левосторонний внебрюшинный доступ При подходе к пояснично-крестцовому сегменту позвоночника,.

.

.

185 Передний спондилодез по Бернсу.

а—чрезбрюшинный доступ, б—схема операции.

.

который автор производит в развилке общих подвздошных сосудов, нужно проявлять большую осторожность во избежание повреждения тонкостенных вен Срединные крестцовые артерию и вену можно перевязать и пересечь, однако при соответствующем навыке этого можно избежать.

Делают вертикальный разрез от середины Lv до середины S: и отслаивают в обе стороны клетчатку с фасцией, сосудами и нервами Проводят 2 горизонтальных разреза вдоль верхней и нижней границы диска и соединяют их в середине вертикальными разрезом; разрез получается в виде лежащей буквы Н Створки фиброзного кольца вместе с прилежащей частью передней продольной связки отпрепаровывают в стороны.

Острой ложкой выскабливают секвестры пульпозного ядра и фиброзного кольца Затем удаляют долотом замыкательные пластинки тел позвонков и формируют паз трапециевидной формы (рис 186) Трансплантат берут из гребня подвздошной кости такой же трапециевидной формы После введения трансплантата в паз между телами позвонков впереди него сшивают створки фиброзного кольца.

В течение 2 /2—3 мес применяют постельный режим в положении сгибания позвоночника Затем больного поднимают и разрешают ходить на костылях Через месяц его освобождают от костылей и еще Через месяц разрешают сидеть.

Техника операции по Цивьяну при спондилолистезе III—IV срепени Левосторонним передненаружным внебрюшинным доступом по Чаклину (см с 331) обнажают тела нижних поясничных позвонков Для доступа к пояснично-крестцовому диску необходимо сместить вправо левые общие подвздошные сосуды Этому препятствует довольно крупный венозный ствол (v iliolum.balis), впадающий в левую общую подвздошную вену Ствол перевязывают и рассекают, после чего общие подвздошные вена и артерия могут быть смещены вправо Правда, иногда приходится перевязывать и пересекать и восходящую поясничную вену (рис 187) Наконец, влево нужно сместить симпатический ствол.

На уровне нижней трети передней поверхности тела V поясничного позвонка поперечно рассекают переднюю продольную связку и отслаивают ее по всей ширине вверх и вниз Долото, ширина которого на 4 мм меньше ширины тела позвонка, устанавливают под острым углом к передней поверхности тела позвонка на границе средней и нижней трети высоты тела и отсекают нижний угол последнего, включающий компактную и губчатую кость Долотом отгибают кпереди отделенную часть Она остается связанной.

3 .

.

.

.

186 Передний спондилодез по Осна.

187 Передний спондилодез при спондилолистезе LV III-IV степени по Цивьяну.

а—первый вариант, б—второй вариант.

.

с фиброзным кольцом V поясничного диска и в виде козырька прикрывает прилежащую снизу и спереди общую подвздошную вену.

Долотом производят резекцию смещенной кпереди от крестца части тела V поясничного позвонка с сохранением боковых замыкательных пластинок После этого становится видна передняя поверхность тела I крестцового позвонка, покрытая фиброзной тканью растянутого V поясничного диска Фиброзную ткань удаляют В теле I крестцового позвонка делают углубление, по величине соответствующее резецированной части тела Lv.

В образовавшийся паз вбивают кортикально-губчатый аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости или метафиза большеберцовой кости Ранее отслоенную переднюю продольную связку сшивают над трансплантатом.

При необходимости одновременно может быть резецирован IV поясничный диск и осуществлен спондилодез на этом уровне Послеоперационное ведение аналогично описанному выше.

Техника операции по Коржу при спондилолистезе Ly III—IV степени Доступ левосторонний забрюшинный по Чаклину или срединный чрезбрю-шинный Автор отмечает, что при полном смещении V поясничного позвонка при левостороннем забрюшинном доступе имеются трудности при перемещении левых общих подвздошных сосудов, поэтому он подходит к пояснично-крестцовому диску между общими подвздошными сосудами, не смещая их.

После продольного рассечения передней продольной связки иссекают из нижней поверхности смещенного позвонка тонкую костную пластинку и удаляют (по возможности максимально) межпозвоночный диск, а также скелетируют переднюю поверхность I крестцового позвонка Затем в направлении сверху вниз и спереди назад долотом делают желоб в переднем отделе тела V поясничного позвонка и ямку глубиной 3—4 см в теле I крестцового позвонка (рис 188) Костную щебенку при этом тщательно собирают и в дальнейшем используют в качестве аутопластического материала В желоб и ямку вбивают костный ауто- или аллотрансплантат, диаметр которого должен несколько превышать диаметр канала в телах позвонков Костную щебенку укладывают под переднюю продольную связку в свободное пространство, возникшее после иссечения части межпозвоночного диска и отслоения связки Продольную связку ушивают 2—3 швами.

.

.

188.

Передний спондилодез при спондилолистезе LV III-IV степени по Коржу Этапы операции.

.

В течение 7—8 нед после операции больной должен лежать в согнутом положении, как и при операции по Чаклину (см рис 184) Через 3 мес больному разрешают ходить в корсете, которым он должен пользоваться в течение 1 года.

Если смещение V поясничного позвонка настолько велико, что стабилизация этого сегмента позвоночника по методу А А Коржа проблематична, то применяют методику А А Коржа и Н И Хвисюка Принцип ее сводится к получению сращения между IV поясничным позвонком и II—III крестцовым путем соединения их трансплантатом, и между V поясничным и I крестцовым.

А А Корж и Н И Хвисюк, а также Д И Глазырин, Den.ecke, R Harris, М Zim.m.erm.an. предложили методику вправления смещенного позвонка Для этого авторы используют сконструированные ими специальные инструменты-аппараты или пользуются долотом, действуя по принципу рычага После вправления сразу осуществляют спондилодез.

Техника спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника из правостороннего доступа по Митбрейту Положение больного на спине с небольшим отклонением туловища кзади Косым разрезом в правой подвздошной области от лобка до реберной дуги рассекают брюшную стенку (рис 189).

189 Передний спондилодез по Митбрейту из правостороннего внебрю-шинного доступа Этапы операции.

.

.

.

.

.

.

.

.

190 Межтеловой спондилодез из заднего доступа по Кловарду.

а—иссечение диска, б—введение трансплат ата, в — положение трансплантатов.

.

Отслаивают брюшину влево и несколько вверх и удерживают ее широкими лопатками Вместе с брюшиной отходит мочеточник Нащупывают V поясничный диск или смещенное кпереди и вниз тело позвонка Затем правее от середины диска длинными анатомическими пинцетами в фасции, покрывающей позвоночник, делают небольшой дефект, в который заводят элеватор и смещают им влево срединные крестцовые сосуды и левые общие подвздошные артерию и вену, а вправо отводят правую общую подвздошную вену Плотным небольшим тупфером осторожно смещают мягкие ткани, включающие веточки plexus hypogastricus с передней поверхности тела Si позвонка Элеватором оттесняют мочевой пузырь и прямую кишку.

Подготовив доступ, приступают к основному этапу операции С помощью длинных прямых и изогнутых долот удаляют участки тел V поясничного и I крестцового позвонков шириной 2,5—3 см, высотой 2,5 см и до 3 см в глубину (из тела Ly удаляют больший участок кости, чем из Si) Острой ложкой и ножницами удаляют участок диска, вдающийся в образовавшийся дефект кости Вблизи краев тел позвонков делают небольшие продольные углубления для последующей фиксации трансплантатов Полость временно тампонируют салфеткой и удаляют защитники.

Из гребня подвздошной кости берут 2—3 трансплантата прямоугольной формы, высотой несколько больше, чем высота полости в позвоночнике, и внедряют их в последнюю, причем так, чтобы губчатой костью они соприкасались со стенками полости, а передними краями доходили до сделанных предварительно поперечных зарубок в телах позвонков Между трансплантатами плотно укладывают участки губчатой кости.

Далее приподнимают головной конец операционного стола, чтобы несколько согнуть позвоночник больного Это способствует плотной фиксации трансплантатов и гемостазу В целях профилактики возможного пареза кишечника забрюшинно вводят до 250 мл 0,25% раствора новокаина, инъецируя его в клетчатку.

Автор указывает, что его методика операции близка к технике Мерсера, однако отличается от нее резекцией большего участка тела Lv и особенностью внедрения трансплантатов, что обеспечивает стабильность оперированного сегмента позвоночника Губчатая ткань трансплантатов плотно соприкасается с телами позвонков боковыми и торцовыми поверхностями, что благоприятствует репаративной регенерации костной ткани.

Послеоперационное ведение аналогично описанному выше.

Межтеловой поясничный спондилодез по Кловарду из заднего ламинэкто-мического доступа осуществляют следующим образом После удаления грыжи диска специальным пластинчатым крючком отводят в сторону дуральный мешок, обнажают таким образом половину диска и резецируют его вместе с замыкательными пластинками тел позвонков (рис 190, а) Затем дуральный мешок смещают в другую сторону и резецируют оставшуюся половину диска с замыкательными пластинками Острой ложкой стараются произвести по возможности полное удаление диска, сохранив фиброзное кольцо лишь спереди и по бокам Далее из гребня подвздошной кости берут 3—4 трансплантата соответствующей формы и размера и внедряют их в дефект между телами позвонков, смещая дуральный мешок то в одну, то в другую сторону (рис 190, б, в) Рану зашивают послойно наглухо.

После операции больного укладывают на спину на постель со щитом Автор указывает, что через 3 дня он поднимает больного с постели, а через неделю разрешает ходить в туалет Корсет больному не накладывают Однако мы после такой операции все-таки выдерживаем больного на постельном режиме до 2 мес.