Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены 27. 04. 09. года на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, отделения комплексной санации полости рта стоматологического комплекса МГМСУ; на научно-практической конференции, посвященной 45-летию ЦНИИСа (Москва, 2007); на Международном конгрессе по обезболиванию в стоматологии «From local infiltration to general anesthesia» (Герцлия, Израиль, 2008); на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2008). На шестой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», по тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009); на XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2009).
Личный вклад автора.
Автором лично было проведено клиническое обследование и лечение 226 пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема. 68 пациентам автор провел психофизиологические исследования (изучил особенности эмоционально-личностной сферы и пороги болевой чувствительности). Лицам с повышенным уровнем тревожности, автор проводил анестезию безыгольным инъектором «injex». Автор принимал непосредственное участие в разработке рекомендаций по применению этого инъектора, методик введения анестетика при хирургическом, терапевтическом и ортопедическом амбулаторном стоматологическом лечении, определении оптимальных и безопасных объёмов введения анестетика.
Публикации.
По материалам диссертации опублековано 5 работ, из них одна в журнале, рекомендованным ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описание материала и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы включает 160 работ, в том числе 123 отечественных и 37 зарубежных авторов. Среди цитируемых зарубежных публикаций более половины вышли в свет в последние 5 лет.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы. В настоящей работе проведено обследование и стоматологическое вмешательство на фронтальной группе зубов 226 пациентам: 67 мужчинам (30%) и 159 женщинам (70%) в возрасте от 18 до 65 лет. Им проводилось инфильтрационное обезболивание безыгольным инъектором нового поколения вместо традиционного игольного способа введения анестетика.
Из 226 пациентов были отобраны 68 человек (30% обследованных) для проведения более глубоких психофизиологических исследований:15 мужчин (22%) и 53 женщины (78%) средний возраст в группе 35,9±3,4 года.
По результатам психологического тестирования у 25 пациентов (6 мужчин и 19 женщин) выявили высокие показатели уровня личностной тревожности (ЛТ) (тест Спилбергера Г.Д.-Ханина Ю.Л.). Они составили основную группу (средний возраст в группе 36,4±3,5 лет). Пациенты с низким и средним уровнем ЛТ (9 мужчин и 34 женщины) составили контрольную группу. Средний возраст в группе 34,7±3,3 года. Таким образом, пациенты, участвующие в исследовании, были сопоставимы по возрасту и полу, что позволяло в дальнейшем проводить сравнительный анализ полученных данных. Всем пациентам проводилась анестезия при помощи инъектора “Injex”. Нами также была оценена эффективность анестезии с использованием силиконовой насадки (силитопа) и без него. 10 пациентам из каждой группы проводили местное обезболивание без силитопа.
Для обезболивания данных стоматологических вмешательств использовались следующие методики местного обезболивания:
Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти в области от зуба 1.5 до зуба 2.5;
Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти в области от зуба 3.5 до зуба 4.5:
Пациентам проводилось стоматологическое, психологическое, электрофизиологическое и рентгенологическое обследование. Клиническое обследование включало осмотр, изучение сопутствующих заболеваний, измерение АД и ЧСС до и после стоматологического вмешательства.
Помимо субъективных методов исследования определяли пороги болевой чувствительности до, во время и после вмешательства. Для проведения объективной оценки обезболивания нами был применён метод определения порогов болевой чувствительности (Рудько В. Ф. и соавт., 1980). Эта методика (авторское свидетельство 770473 и 1070725) разработана на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ. Суть методики состоит в том, что на сухую поверхность интактного зуба пациентов накладывается электрод, через который наносят биополярные прямоугольные импульсы генератором напряжения с частотой 900 Гц и длительностью каждого полупериода 500 мсек. Показатель порогов болевой чувствительности зуба регистрировали в миллиамперах. В одной руке испытуемый держал кнопку, нажатием на которую он сигнализировал о достижении порогов болевого ощущения (ПБО), болевого реагирования (ПБР) и толерантности (выносливости) боли (ПБТ). Параметры электрического тока соответствовали адекватному болевому раздражителю.
Для изучения изменений показателей сердечно-сосудистой системы нами был использован метод тетраполярной трансторакальной реоплетизмографии по У. Кубичеку. Метод основан на графической регистрации изменений электрического сопротивления (импеданса) живых тканей во время прохождения через них электрического тока и отражает изменения кровенаполнения исследуемой области тела (органа) в течение сердечного цикла, скорость движения крови в сосудах, а также функциональное состояние сосудов, их тонус. (Пушкарь Ю.Т. с соавт., 1981).Мы использовали реоплетизмограф РПГ 2-02И, в качестве регистратора – поликардиограф «Мингограф-82». Для получения показателей центральной гемодинамики использовали программную систему «Импекард» для ПК, разработанную совместно Белорусским НИИ кардиологии и Московским НТЦ «Медас».
Для регистрации кровотока в пародонте использовали тетраполярный реопародонтограф «Диастом». Основным в анализе реопарадонтографии (РПГ) является визуальная оценка, а заключения по ней подтверждают и документируют с помощью реографических индексов. Визуальная оценка РПГ заключается в анализе конфигурации формы пульсовой кривой.
Эмоционально-личностные особенности пациентов оценивали с использованием тестов Айзенка для определения уровня нейротизма и экстраверсии, теста «Самочувствие, Активность, Настроение» (САН); теста М. Люшера; Спилбергера Г.Д.-Ханина Ю. и Кораха для определения уровня тревожности, визуально-аналоговые шкалы боли «ВАШ боли» и «ожидания инъекции». Визуально-аналоговая шкала «ожидание инъекции», направленная на определение психологического состояния до начала проведения анестезии; измерения проводились по следующим градациям: спокойное, напряжённое, тревожное, обессиленность (подавленность), сильный страх. Для составления психологического портрета использовали тест ММPI. Вегетативные изменения оценивали посредством специального опросника и коэффициента вегетативного баланса (КВБ).
Пациентам проводили следующие стоматологические вмешательства:
лечение среднего и глубокого кариеса (31), пульпита (21), хронического периодонтита (10), препарирование витальных зубов под металлокерамические коронки и виниры (8), операция удаления зуба (4).
Анестезия проводилась безыгольным инъектором нового поколения «Injex» по методике, описанной Рабиновичем С.А. и соавт. (2002).
Перед проведением анестезии необходимо подготовить инъектор и тщательно осмотреть место введения анестетика: здесь не должно быть ярко выраженных кровеносных сосудов, при травме которых во время инъекции может наблюдаться капиллярное кровотечение и, впоследствии, образование гематомы диаметром до 1см. Также, наличие экзастозов ведёт к неблагоприятным последствиям, потому что, рабочая карпула инъектора должна прижиматься к слизистой плотно и строго под углом 90 градусов.
Часто перед стоматологическим лечением пациенты испытывают психоэмоциональное напряжение. Поэтому при первичном проведении анестезии безыгольным инъектором injex необходимо предупредить пациента о легком толчке в области инъекции, чтобы избежать рефлекторного движения головой, которое может привести к незначительным осложнениям.
В качестве местноанестезирующего раствора использовали артикаинсодержащие анестетики (ультракаин, убистезин, septonest, альфакаин) с вазоконстриктором, в концентрации 1׃ 200 000 детям и 1:100 000 взрослым исходя из необходимости снижения риска возникновения в месте инъекции гематомы и гарантированного времени пролонгации действия анестезии. Артикаин хорошо гидролизуется в тканях и действует быстро (через 1–4 минуты).
Клиническую оценку эффективности местного обезболивания пациенты сами определяли по трёхбальной шкале (С.Т. Сохов, 1982), при этом считали: 0 - это полностью безболезненно, не потребовалось дополнительного обезболивания. 1- незначительная болезненность, 2- выраженная болезненность и потребовалось дополнительное обезболивание.
С помощью методов вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака (М), среднее квадратичное отклонение (δ) и ошибку средней арифметической величины (m). Достоверность различий сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента и программы "Statist". Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05).