Слои переднебоковой стенки живота

Поверхностный слой. Кожа — тонкая, подвижная, легко растягивается. Волосы покрывают кожу в лобковой области, а также по белой линии живота (у муж­чин).

Подкожная клетчатка может содер­жать значительное количество жира. Она лучше выражена в нижних отделах живота и может разделяться листками поверхностной фасции.

Поверхностная фасция состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. Поверхностный листок рых­лый, тонкий, переходит в соседние об­ласти, в частности на бедро поверх пахо­вой связки. Глубокий листок фасции (lamina profunda) - плотная соединительно-тканная пластинка, хоро­шо выражена в паховой области, сраста­ется с паховыми связками. В области лобка глубокий листок поверхностной фасции переходит в поверхностную фас­цию полового члена и мошонки, а также формирует связку, поддерживающую половой член (клитор у женщин) — lig. suspensorium penis (clitoridis).

Средний слой переднебоковой стенки живота представлен тремя широкими большими мышцами, расположенными одна на другой, и прямыми мышцами живота. Сухожильные растяжения боко­вых мышц образуют влагалище прямых мышц и белую линию живота.

Наружная косая мышца живота (т.

obliquus externus abdominis) начинается на боковой поверхности грудной клетки от восьми нижних ребер. Волокна ее идут сверху вниз и снаружи во внутрь. Задние мышечные пучки прикрепляются к подвздошному гребню. Остальные во­локна мышцы переходят в широкий апо­невроз, который проходит впереди пря­мой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища (рис. 101). Срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, он образует белую линию живота (Нпеа alba).

Нижний край апоневроза наружной косой мышцы фиксируется к верхней передней подвздошной ости и лобковому бугорку и, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку (lig. inguinale). Длина ее достигает 15 см. У внутреннего конца паховой связки во­локна ее, заворачиваясь вниз к гребню лобковой кости, образуют лаку парную связку (lig. lacunare). Волокна апоне­вроза наружной косой мышцы живота расходятся над внутренней частью па­ховой связки, формируя две ножки — медиальную (crus mediale} и латераль­ную (crus laterale}. Первая прикрепляет­ся к лобковому симфизу, вторая (лате­ральная) — к лобковому бугорку. Расхо­дящиеся ножки апоневроза укрепляются межножковыми волокнами (fibrae inter-crurales). Образующаяся в апоневрозе таким образом щель, ограниченная дву­мя ножками и fibrae intercrurales, назы­вается поверхностным пахо­вым кольцом (anulus inguinalis su-perficialis).

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) состав­ляет средний слой переднебоковой стен­ки живота. Начинается она сзади от по­верхностного листка пояснично-спинно-го апоневроза, подвздошного гребня и ла­теральных двух третей паховой связки. Направление волокон веерообразное, снизу вверх. Задние лучки мышцы при­крепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер, передние пучки переходят в ши­рокий апоневроз, который по латераль­ному краю прямой мышцы живота рас­щепляется на два листка, принимающие участие в образовании влагалища этой мышцы выше пупка. Ниже пупка апо-

183

невроз, не разделяясь, одним листком проходит впереди прямой мышцы живо­та. Медиально от нее, по белой линии, апоневроз внутренней косой мышцы жи­вота соединяется с апоневрозом одно­именной мышцы с противоположной сто­роны. Нижний край мышцы прилегает к паховой связке, не срастаясь с ней, Причем нижние пучки волокон, распо­лагаясь параллельно паховой связке, об­разуют мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster).

Поперечная мышца живота (m. trans-versus abdominis) — самая тонкая и глу­бокая из всех широких мышц живота. Она начинается от внутренней поверх­ности шести нижних ребер. Внизу и сза­ди мышца берет начало от глубокого листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно кпереди и меди­ально переходят в апоневроз. Линия перехода волокон поперечной мышцы в апоневроз называется полулунной ли­нией (linea semihmaris). Она напоми­нает букву С с выпуклостью наружу. Нижние пучки волокон лежат парал­лельно паховой связке. Часть из них, отщепляясь, принимает участие в обра-

зовании m. cremaster. Апоневроз попе­речной мышцы живота выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живо­та, ниже пупка —- передней стенки, по срединной линии -— белой линии живота.

Прямая мышца живота (m. rectus ab-dominis). Обе мышцы расположены по бокам от передней срединной линии и состоят из продольных мышечных пуч­ков, идущих в вертикальном направле­нии. Мышца начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка, прикрепляясь ко­ротким сухожилием к лобковой кости между симфизом и лобковым бугорком. На протяжении мышцы имеются 3—4 поперечно идущие сухожильные пере­мычки (intersectioiies tendineae), тесно связанные с передней стенкой влага­лища. Кпереди от прямых мышц, в ниж­них отделах живота, в 80 % случаев встречаются пирамидальные мышцы (mm. pyramidales), напрягающие белую линию. Каждая из этих мышц представ­ляет собой небольшой мышечный тре­угольник, лежащий во влагалище прямой мышцы.

Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis). В верхних отделах живота до линии, расположенной на 4—5 см ниже пупка (linea arcuata), переднюю стенку влага­лища образует апоневроз наружной ко­сой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы, заднюю — глубокий листок апо­невроза внутренней косой мышцы и апо­невроз поперечной мышцы живота (рис. 102, а).' Ниже пупка на 4—5 см переднюю станку влагалища образуют все три апоневроза — наружной и внут­ренней косых и поперечной мышц живо­та, позади прямой мышцы живота рас­полагается только поперечная фасция (1'ascia transversalis) — часть внутри-брюшной фасции (рис. 102, 6). Переход всех апоневрозов на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота обра­зует дугообразную линию, выпуклую кверху и располагающуюся на 4—5 см ниже пупка (Hnea arcuata).

Белая линия живота (linea alba) пред­ставляет собой соединительно-тканную

184

пластинку, образованную переплетени­ем сухожильных волокон широких мышц живота. Располагаясь между прямыми мышцами, она тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2—2,5 см. Ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3—4 мм). Вблизи лобка белая линия почти не видна. Между сухожиль­ными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж. Белая линия живота широко использу­ется для оперативных доступов к орга нам брюшной полости. По середине бе­лой линии живота находится пупочное кольцо (anutus umbilicalis), которое име­ет плотные края и спаяно по окружности с кожей. В пупке различают три сраще­нные между собой слоя — кожу, фиброз­ную рубцовую ткань с пупочной фас­цией (часть внутрибрюшной фасции) и париетальную брюшину.

В период внутриутробного развития через пупочное кольцо проходит пупоч­ный канатик, соединяющий плод с пла­центой. После отпадения пуповины пу­почное кольцо затягивается рубцовой тканью — пупочным рубцом. К краям пупочного кольца на внутренней сторо­не передней стенки живота сходятся четыре соединительно-тканных тяжа — один сверху и три снизу. Верхний тяж (заросшая пупочная вена (v. umbilicalis) плода, направляющаяся к печени) у взрослого образует круглую связку пече­ни (lig. teres hepatis). Иногда пупочная вена полностью не редуцируется и про­ходит в составе указанной связки., сооб­щаясь с воротной веной. Это дает воз­можность проводить трансумбиликаль-ную катетеризацию пупочной вены для введения рентгеноконтрастных или ле­карственных растворов в систему ворот­ной вены. Три нижних тяжа представля­ют собой запустевший мочевой проток (urachus) и две облитерированные пу­почные артерии (аа. umbilicales). Пупоч­ное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.

Глубокий слой переднебоковой стенки живота состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париеталь­ной брюшины. Поперечная фасция (fas-

cia transversalis) является условно выде­ляемой частью внутрибрюшной фасции. В зависимости от того, какие мышцы она покрывает, ей дают различные на­звания. Так, покрывая m. transversus, она называется fascia transversalis, диа­фрагму — fascia diaphragmatica, квад­ратную мышцу поясницы — fascia quad rata, m. psoas в полости таза — fascia psoalis, полость таза — fascia endopel-vina. Поперечная фасция входит в глу­бокое паховое кольцо, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­натика и яичка (fascia spermatica in-terna). При возникновении грыж фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка.

Предбрюшинная клетчатка (tela sub-serosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежа­щих слоев.

Париетальная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилегает к диафрагме, впереди переходит на переднюю стенку живота, внизу частично покрывает орга­ны малого таза (мочевой пузырь, матку, прямую кишку). В нижних отделах пе-реднебоковой стенки живота париеталь­ная брюшина покрывает анатомические образования (см. Пупочное кольцо), фор­мируя при этом складки (plica) и ямки (fossae) (рис. 103). Складка брюшины над заросшим мочевым протоком, соединяю­щим в эмбриональном периоде зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, назы­вается срединной пупочной складкой (plica umbilicalis mediana). Она непарная и соединяет верхушку мочевого пузыря с пупком. РНса umbilicalis medialis (dex-tra/sinistra) — складки брюшины над облитерированными пупочными арте­риями (аа. umbilicales}, идущими от бо­ковых стенок мочевого пузыря к пупку. Plica umbilicalis lateralis (dextra/sini-stra) — складки брюшины над нижними надчревными артериями и венами (аа. et vv. epigastricae inferiores dextrae/sini-strae).

Между описанными складками брю­шины возникают ямки. Между средин­ной и медиальной пупочными складками образуется надпузырная ямка (fossa su-pravesiealis), между медиальной и лате-

185

ральнои складками — медиальная пахо­вая ямка (fossa ingumalis medialis), сна­ружи от латеральной пупочной складки располагается латеральная паховая ям­ка (fossa inguinalis lateralis). Эти ямки имеют значение при возникновении па­ховых грыж. Если грыжа выпячивается через медиальную ямку, она называется прямой паховой грыжей. Латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу (anulus inguinalis pro-fundus), а выходящие через него грыжи косо проходят весь паховый канал и на­зываются косыми паховыми грыжами. Надпузырная ямка обычно не является местом выхода грыж.,

Кровоснабжение переднебо-ковой стенки живота осуществляется по­верхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в под­кожной клетчатке. В нижнем отделе жи­вота располагаются поверхностная над­чревная артерия (а. epigastrica super-ficialis), направляющаяся к пупку, по­верхностная артерия, огибающая под­вздошную кость (а. circumflexa ilium superficialis), идущая к подвздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющие­ся к наружным половым органам, пахо­вые ветви (гг. inguinales), располагаю-

186

щиеся в области паховой складки. Пере­численные артерии являются ветвями бедренной артерии (а. femoralis).

В верхних отделах живота поверх­ностные артерии малы по калибру и яв­ляются передними ветвями межребер­ных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя надчревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя начревная артерия (а. epigastrica supe-rior) возникает от внутренней грудной (а. thoracica interna). Направляясь вниз, она проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш­цы и в области пупка соединяется с одно­именной нижней артерией. Нижняя над­чревная артерия является ветвью на­ружной подвздошной артерии. Она на­правляется вверх между fascia transver-salis спереди и париетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчрев­ная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко (а. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздош­ную кость (а. circumflexa Шшп profun-

da), чаще всего является ветвью а. iliaca externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и попе­речной фасцией направляется к под­вздошному гребню.

Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и ме­диально между внутренней косой и по­перечной мышцами живота и соединя­ются с ветвями верхней надчревной ар­терии.

Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales) также располо­жены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, парал­лельно одна другой. Соединяются они с ветвями нижней надчревной арте­рии.

Вены переднебоковой стенки живота также делятся на поверхностные и глу­бокие. Поверхностные вены развиты лучше артерий и глубоких вен. образуя в жировом слое стенки живота, особенно и области пупка, густую сеть. Они соеди­няются между собой и с глубокими ве­нами. Через грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену (v. epigastrica super-ficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавака-вальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки посредством vv. рага-umbilicales, располагающиеся в количе­стве 4-5 в круглой связке печени и впа­дающие в воротную вену, соединяют систему V. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы).

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. himbales) сопровождают (иногда но две) одноимен­ные артерии. Поясничные вены явля­ются источниками непарной и полуне­парной вен.

Нарушение тока крови в системе во­ротной вены (опухоли, тромбоз, цирроз печени) приводит к расширению вен (особенно подкожных) передней брюш­ной стенки, осуществляющих окольный венозный отток. Вены становятся изви­листыми, расширенными, образуют ши-

рокую сеть анастомозов в виде клубка вен, напоминающего голову медузы.

Иннервация переднебоковой стен­ки живота осуществляется ветвями шее ти (или пяти) нижних межреберных, подвздошно-подчревного (п. iliohypoga-stricus} и подвздошно-пахового (п. ilio-inguinalis) нервов. Передние ветви меж­реберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdommis и т. trans-versus и иннервируя их. Далее они про­бодают влагалище прямой мышцы, до­стигают задней поверхности и развет­вляются в ней.

Подвздошно-подчревный и подвздош-но-паховый нервы являются ветвями по­ясничного сплетения (plexus lumbalis). Подвздошно-подчревный нерв появля­ется в толще переднебоковой стенки живота на 2 см выше передней верхней подвздошной ости. Далее он идет косо вниз между внутренней косой и попе­речной мышцами, снабжая их ветвями, и разветвляется в паховой и лобко­вой области. N. ilioinguinalis лежит в паховом канале параллельно предыду­щему нерву над паховой связкой и вы­ходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, разветвляясь в области мошонки или больших половых губ.

Ведренно-половой нерв (п. genitofemo-ralis) также берет начало из пояснич­ного сплетения и разделяется на две ветви. Первая ветвь — половая (г. geni-talis) — прободает заднюю стенку пахо­вого канала и присоединяется к семен­ному канатику, иннервируя m. cremaster и оболочки яичка, вторая — бедренная ветвь (г. femoralis) направляется к пахо­вой связке, разветвляясь в коже бедра.

Л и м ф о о т т о к осуществляется по лимфатическим сосудам, расположен­ным в поверхностных слоях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (nodi lymphatici axillares). из нижних — в по­верхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales super-t'ic^;ales). Глубокие лимфатические сосу­ды из верхних отделов стенки живота впадают в межреберные (nodi lympha-tici intercostales), надчревные (nodi lym-

187

phatici epigastrici) и средостенные (nodi lymphatici mediastinales) лимфатиче­ские узлы, из нижних — в подвздошные (nodi lymphatici iliacl), поясничные (nodi lymphatici lumbales) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические со­суды соединяются между собой.