Подключичная область (regio infraclavicularis)

Границы. Область вверху отграни­чивает ключица, внизу — горизонталь­ная линия, проходящая через III ребро (у женщин — верхний край молочной железы}, изнутри — край грудины, сна­ружи — передний край дельтовидной мышцы.

Слои. Кожа с подкожной клетчат­кой, поверхностная фасция, в которой могут быть заключены истонченные во­локна подкожной мышцы шеи. Далее следует грудная фасция (fascia pectora-

337

lis), которая образует влагалище для большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и отдает отростки вглубь, деля мышцу на три части: ключичную (pars clavicularis), грудино реберную (pars sternocostalis) и брюшную {pars abdomi-nalis). Между большой грудной мыш­цей, ключицей (сверху) и дельтовидной мышцей снаружи находится треуголь­ной формы углубление (trigonum delto-ideopectorale), в котором располагается латеральная подкожная вена руки (v. ce-phalica), впадающая в подмышечную или подключичную вену (рис. 198).

За большой грудной мышцей в глубине расположена малая грудная мышца (т. pectoralis minor), между ними —- не­большой слой рыхлой клетчатки, в ко­тором находится грудоакромиальная артерия (а. thoracoacromialis) с одно­именной веной и медиальный и лате­ральный грудные нервы (пп. pectoralis medialis et laleralis) — ветви плечевого сплетения. Поверх малой грудной мыш­цы лежит глубокая фасция груди, кото­рая образует ее влагалище и называется ключично-грудной фасцией (fascia cla-vipectoralis). Она прикрепляется к клю­чице, клювовидному отростку лопатки и

к верхним ребрам. Между задней по верхностью малой грудной мышцы и ключично-грудной фасцией образуется глубокое субпекторалыюе пространство. Ключично грудная фасция переходит в подмышечную ямку, образуя ее поддер живающую связку,— lig. suspensorium axillae.

В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируют­ся на переднюю стенку подмышечной ямки. В ней расположен сосудисто-нерв­ный пучок верхней конечности. Ключич-по-грудной треугольник (trigonum clavi-pectorale) простирается от ключицы и подключичной мышцы (m. subclavius) до верхнего края малой грудной мышцы. Грудной треугольник (trigonum pecto-rale) соответствует расположению ма­лой грудной мышцы. Подгрудной тре­угольник (trigonum subpectorale) —рас­положен от нижнего края малой грудной мышцы до нижнего свободного края большой грудной мышцы.

В ключично грудном треугольнике, частично позади ключицы, располагает­ся основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, представленный подключичными веной (v. subclavia) и

338

артерией (а. subclavia), располагающей­ся латеральнее вены, и плечевым спле­тением (pl. brachialis). Это сплетение находится наиболее латерально и глуб­же сосудов и переходит в подмышечную область, располагаясь в двух последую­щих треугольниках (Irigonum pectorale u trigonum subpectorale}, претерпевая ряд изменений в своей топографии.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO DELTOIDEA)

Дельтовидная область соответствует расположению дельтовидной мышцы. Форма области напоминает треугольник, обращенный вершиной вниз и латераль­но. За кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собст­венная фасция, которая образует влага­лище дельтовидной мышцы, проникая вглубь между пучками ее волокон. Под дельтовидной мышцей находится одно­именное клетчаточное пространство (spatium subdeltoideum), в котором рас­полагается сосудисто-нервный пучок, а также сухожилия мышц, прикрепляю щихся к проксимальному концу плече­вой кости. Основным сосудом области является задняя артерия, огибающая плечевую кость (а. circumflexa humeri posterior) и отходящая от подмышечной артерии (а. axillaris). Проникает арте­рия сюда через четырехстороннее от­верстие (foramen quadrilaterum) вместе с одноименной веной и подмышечным нервом (п. axillaris). Кроме задней арте­рии, окружающей плечевую кость, в под-дельтовидном пространстве проходит а. circumflexa humeri anterior, огибаю щая шейку плеча и соединяющаяся с одноименной задней артерией.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОВЛАСТЬ (REGIO AXILLARIS)

Подмышечная область напоминает пи­рамиду, обращенную вершиной вверх и кнутри, а широким основанием книзу и кнаружи.

Границы. Передней границей осно­вания области является нижний край большой грудной мышцы (m. pectoralis major), задней — нижний край широ-

чайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), медиальной и латеральной — ус­ловные линии, соединяющие края этих мышц и проходящие по грудной стенке и внутренней поверхности плеча. Стенки подмышечной ямки, расположенной в данной области, составляют спереди большая и малая грудные мышцы, сза­ди — широчайшая мышца спины, боль­шая и малая круглые (m. teres major et т. teres minor), подлопаточная мышцы (m. subscapularis), медиально — лате­ральная сторона грудной клетки до IV ребра с передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior), латерально — пле­чевая кость с покрывающими ее клюво­видно-плечевой мышцей (m. coracobra chialis) и короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii}.

Слои. Кожа покрыта волосами и со­держит большое количество потовых, сальных и апокриновых желез. При их воспалении могут возникать гидраденит и фурункулы. Подкожная клетчатка вы­ражена слабо. Собственная фасция (fas-cia axillaris) более плотная у краев под­мышечной ямки и истонченная в центре. Подмышечная полость (cavum axillare) заполнена клетчаткой, в которой распо­ложены сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Треугольники. Для более точного опи­сания топографии этих элементов под­мышечную ямку делят на три треуголь­ника, о которых упоминалось выше. В ключично-грудном треугольнике рас­полагается основной сосудисто-нервный пучок, компоненты которого продолжа­ются и в грудном треугольнике. В нем наиболее медиально лежит подмышеч­ная вена и латерально от нее одноимен­ная артерия (а. axillaris). Подключичная часть плечевого сплетения распадается на три пучка: медиальный (fasciculus medialis), латеральный (fasciculus late-ralis) и задний (fasciculus posterior), ко­торые с трех сторон — изнутри, снару­жи и сзади — окружают подмышечную артерию. Медиальный пучок, таким об­разом, лежит между подмышечными ар­терией и веной. В грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит лате­ральная грудная артерия (а. thoracica

339

lateralis). Здесь располагается и длин­ный грудной нерв (п. thoracicus longus), возникающий из надключичной части плечевого сплетения.

В подгрудном треугольнике (trigonum subpectorale) наиболее медиально (как и в двух предыдущих треугольниках) ле­жит подмышечная вена, латеральнее от нее — подмышечная артерия, а пучки плечевого сплетения .распадаются на от­дельные нервы, окружающие а. axillaris со всех сторон. Спереди располагается срединный нерв (п. medianus), возникаю­щий двумя корешками от медиального и латерального пучков. Латерально от ар­терии лежит мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus}, берущий начало от латерального пучка и уходящий на пле­чо, прободая клювовидно-плечевую мышцу. Медиально от артерии распола­гается локтевой нерв (п. ulnaris), меди­альный кожный нерв предплечья (п. си-taneus antebrachii medialis) и медиаль­ный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis). Кзади от артерии нахо-

дятся лучевой нерв (п. radialis) и под­мышечный (п. axillaris). Все перечислен­ные длинные ветви плечевого сплетения уходят на свободную верхнюю конеч­ность. Короткие ветви сплетения (п. dor-salis scapulae, n. thoracicus longus, n. sup-rascapularis, пп. pectoralis medialis et lateralis, n. subclavius, пп. subscapulares), а также п. axillaris, являющийся самым толстым нервом среди коротких ветвей плечевого сплетения, снабжают мышцы пояса верхней конечности и плечевого сустава.

От подмышечной артерии в подгруд­ном треугольнике отходят крупные вет­ви: подлопаточная артерия (а. subscapu-laris), разветвляющаяся на грудоспин-ную артерию (а. thoracodorsalis) и арте­рию, огибающую лопатку (а. circumflexa scapulae), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость.

На задней стенке подмышечной ямки между мышцами образуются два отвер­стия — трехстороннее (foramen trilate-rum) и четырехстороннее (foramen qua-drilaterum) (рис. 199}. Трехстороннее (медиальное) отверстие образовано ввер­ху малой круглой и подлопаточной мыш­цами, внизу — большой круглой мыш­цей, латерально — длинной головкой трехглавой мышцы плеча (caput longum m. tricipitis brachii). Через него проходит артерия, огибающая лопатку.

Четырехстороннее отверстие (лате­ральная щель) образовано вверху малой круглой и подлопаточной мышцами, вни­зу — большой круглой мышцей, из­нутри — длинной головкой трехглавой мышцы плеча, снаружи — хирургиче­ской шейкой плечевой кости. Через че­тырехстороннее отверстие проходит п. axillaris, отдающий ветви к m. delto-ideus, т. teres minor и к плечевому суста-ву< а также а. circumflexa humeri poste-rior.

Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) пред­ставлены пятью группами.

Верхушечные лимфатические узлы (nodi lymphatici apicales) располагаются в trigonum clavipectorale и собирают лимфу от других подмышечных узлов и частично молочной железы. Их отводя­щие сосуды связаны с поверхностными

340

и глубокими надключичными лимфати­ческими узлами.

Центральные лимфатические узлы (nodi lymphatici centrales) располагают­ся в центре жирового скопления подмы­шечной ямки. Они принимают лимфу от поверхностных лимфатических сосудов верхней конечности, груди и части лим­фатических сосудов молочной железы.

Латеральные лимфатические узлы (nodi lymphatici laterales) располагают­ся у латеральной стенки подмышечной ямки, принимая лимфу от верхней ко­нечности и молочной железы.

Грудные лимфатические узлы (nodi lymphatici pectorales) лежат по ходу ла­теральной грудной артерии на медиаль­ной стенке подмышечной ямки и прини­мают лимфу от переднебоковой стенки груди и живота и молочной железы.

Подлопаточные лимфатические узлы (nodi lymphatici subscapulares). Они рас­положены на задней стенке подмышеч­ной ямки, по ходу подлопаточных сосу­дов, принимая лимфу от лопаточной об­ласти и плечевого сустава.

Лимфа от узлов подмышечной ямки и, следовательно, от тканей пояса верхней конечности, части стенки груди и живо­та, от всей свободной верхней конеч­ности и молочной железы, собирается в подключичный ствол (truncus subclavius) данной стороны, который располагает­ся вдоль v. subclavia. Правый подклю­чичный ствол впадает в подключичную вену или в венозный угол, левый — в грудной проток (ductus thoracicus), либо самостоятельно в подключичную вену, или в левый венозный угол. При раке молочной железы метастазы в лимфати­ческие узлы подмышечной ямки наблю­даются в 70—80 % случаев. По мере увеличения сроков опухоли в молочной железе лимфатические узлы увеличи­ваются, становятся плотными, сливают­ся между собой, образуя плотный конг­ломерат. При этом важно определить состояние узла Зоргиуса (одного или не­скольких лимфатических узелков, лежа­щих на уровне III ребра под краем боль­шой грудной мышцы). В некоторых слу­чаях он один поражается опухолью (ме­тастаз) и пальпируется в виде большого подвижного или малоподвижного узла.