Операции на суставах конечностей

В области суставов производят опера­ции на мягких тканях (пункция сустава, артротомия — вскрытие сустава, синов-эктомия — удаление синовиальной обо­лочки, шов и пластика связок при раз­рывах и недостаточности связочного ап­парата) и на костях, образующих сустав (резекция сустава — удаление поражен­ных патологическим процессом или по­врежденных суставных концов, артро-пластика, артролиз - - восстановление подвижности в анкилозированном суста­ве, артродез — анкилозирование суста­ва — оперативное создание неподвиж-

ности его, пересадка суставов, артро-риз — операция по созданию ограниче­ния объема движений в суставе).

Важными моментами при операциях на суставах являются тщательное со­блюдение правил асептики, основанное на высокой чувствительности синови­альной оболочки к инфекции, а также мобилизация после операции сустава и раннее применение функционального ле­чения.

Пункцию полости сустава производят с диагностической или лечебной целью. При диагностической пункции опреде­ляют характер суставной жидкости (си­новиальная жидкость, кровь, гной, экссу­дат), получают материал для биопсии. При необходимости в полость сустава вводят воздух (артропневмография) или контрастное вещество (контрастная рентгенография).

При лечебной пункции производят удаление суставной жидкости и вводят лекарственные вещества. Пункция су­става должна производиться в операци­онной с соблюдением всех правил асеп­тики. В месте пункции тонкой иглой про­изводят инфильтрацию мягких тканей раствором новокаина до суставной кап­сулы. После смещения кожи, что способ­ствует закрытию пункционного канала, в полость сустава вводят толстую иглу, жидкость отсасывают при помощи шприца.

Пункцию плечевого сустава произво­дят в положении больного на здоровом боку, на спине или сидя и соответственно может быть выполнена спереди, сбоку и сзади.

При пункции плечевого сустава спе­реди введение иглы производят непо­средственно под клювовидным отрост­ком лопатки. Продвигаясь спереди назад и кнаружи, следят чтобы кончик иглы прошел между суставной впадиной ло­патки и головкой плечевой кости.

Технически наиболее простой являет­ся пункция плечевого сустава сбоку, при которой иглу вводят перпендикулярно к коже под наиболее выпуклой частью вер­хушки акромиона. Достигнув головки плечевой кости, иглу продвигают между ней и акромионом. Проникновение иглы в суставную полость определяется по

427

преодолению препятствия со стороны су­ставной капсулы.

Ориентиром при пункции плечевого сустава сзади является точка, располо­женная под задним краем основания акромиона. В этой точке имеется неболь­шая ямка, ограниченная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием под-остной мышцы. При ротации плеча кнут-ри и небольшом его отведении иглу вво­дят на глубину 4—5 см по направлению к кдювовидному отростку.

Пункцию локтевого сустава с учетом расположения сосудов и нервов произ­водят сзади и по наружнобоковой по­верхности. При этом локтевой сустав сгибают под прямым углом и иглу вводят над верхушкой локтевого отростка, про­двигая ее сверху вниз и сзади наперед. Игла проникает в широкую часть су­ставной капсулы, расположенную над локтевым отростком, и далее — в меж­суставную щель. Достижение иглой пле­чевой кости свидетельствует о нахожде­нии ее в полости сустава.

Пункцию сустава с наружнобоковой поверхности также производят при сги­бании локтя под прямым углом и прона­ции кисти. Игла может быть введена между локтевым отростком и латераль­ным надмыщелком плечевой кости или между головкой лучевой кости и сустав­ной поверхностью плечевой. Пункцию сустава с ладонной и медиальной по­верхности, как правило, не производят.

Пункцию лучезапястного сустава про-изводят при пронации и флексии кисти. Иглу вводят в точке между сухожилиями собственного разгибателя II пальца и разгибателей пальцев по линии, соеди­няющей шиловидные отростки костей предплечья, на глубину 1,5-—2 см и про­никают между лучевой, ладьевидной и полулунной костями.

С локтевой стороны сустав пункти­руют медиальнее шиловидного отростка локтевой кости. Иглу вводят перпенди­кулярно коже.

Пункцию тазобедренного сустава про­водят спереди, сбоку, а у детей и сзади. При значительной деформации сустава проведение пункции может быть облегче­но применением усиливающего экрана.

При пункции тазобедренного сустава

спереди больной лежит на спине. Иглу вводят под паховой связкой на 1 см кна­ружи от места пульсации бедренной ар­терии спереди назад и снаружи вовнутрь под углом 10°. Как правило, кончик иглы при этом достигает передней поверх­ности головки бедренной кости, находя­щейся в суставной полости. Корреляция положения кончика иглы может быть осуществлена под усиливающим экра­ном. В норме тазобедренный сустав со­держит несколько миллилитров синови­альной жидкости.

Боковую пункцию тазобедренного су­става производят при положении боль­ного на здоровом боку с приведенным и ротированным вовнутрь бедром. Пунк-ционную иглу вводят выше верхушки большого вертела перпендикулярно про­дольной оси конечности но направлению к головке бедренной кости.

Пункцию тазобедренного сустава сза­ди проводят при положении больного на животе. Иглу вводят перпендикулярно фронтальной плоскости сзади наперед в точке, находящейся на середине линии, соединяющей верхнюю заднюю под­вздошную ость с большим вертелом бед ренной кости. При артрографии у детей по поводу врожденного вывиха пункцию можно проводить в положении на спине. Нижнюю конечность сгибают в тазобед­ренном суставе и максимально отводят. Иглу вводят около промежностно-бед-ренной складки по направлению к су­ставной впадине.

Пункцию коленного сустава выполня­ют при максимальном разгибании в нем в положении больного на спине. Чаще всего пунктируют bursa suprapatellaris на 1 см выше внутреннего или наруж­ного края надколенника. Иглу вводят перпендикулярно коже. При необходи­мости пункцию можно провести на 0,3— 0,5 см кзади от надколенника на уровне его середины с внутренней или наруж­ной стороны. При пункции по поводу ге­мартроза максимальное опорожнение сустава можно получить при осторож­ном надавливании на надколенник и на область сустава с противоположной от пункции стороны.

Пункцию голеностопного сустава про­водят впереди лодыжек. При пункции

428

у латеральной лодыжки иглу вводят на 2 см выше ее верхушки и на 2 см кнутри от нее. Игла проходит между лодыжкой и таранной костью. При пункции у ме­диальной лодыжки иглу вводят по ее суставной поверхности и на 1 см выше верхушки.

Артротомия крупных суставов конеч­ностей. В зависимости от цели вскрытия сустава следует различать артротомию для дренирования суставной полости и артротомию как первый этап операции на суставе.

Артротомию для дренирования приме­няют при лечении гнойных артритов; При этом, как правило, делают два раз­реза и контрацертуру.

Показания. Внутрисуставные опе­рации, удаление инородных тел, первич­ная хирургическая обработка при по­вреждении сустава. Артротомия должна сочетать минимальную травматичность с широким обзором суставной полости. Типичные артротомии предусматривают бережное отношение к связочному аппа­рату, суставным капсуле и хрящу. При первичной хирургической обработке до­пускаются атипичные разрезы.

Артротомию плечевого сустава по по­воду воспалительных омартритов произ­водят из дельтоидеопекторалыюго досту­па (рис. 265). Разрез длиной 6—8 см начинают на 1 см ниже ключицы у лате­рального края акромиона и ведут по sul-cus deltoideopectoralis. Тупым путем

проникают между волокнами дельтовид­ной и большой грудной мышцы, оттяги­вая v. cephalica кнаружи. В sulcus inter tubercularis вскрывают влагалище сухо­жилия длинной головки двуглавой мыш­цы и сухожилие оттягивают в сторону. По желобоватому зонду, введенному в суставную полость через ложе указанно­го сухожилия- рассекают суставную сумку в направлении сверху вниз и сна­ружи вовнутрь при ротационных движе­ниях в суставе.

Необходимым условием успешного дренирования плечевого сустава явля­ется введение дренажа через контрапер­туру. При этом может возникнуть опас­ность повреждения п. axillaris, проходя­щего в поперечном направлении и всту­пающего в задний отдел дельтовидной мышцы. Поэтому рассечение мягких тканей по задней поверхности сустава проводят вертикальным разрезом по вы пячиванию, образованному концом корн­цанга, введенным в суставную полость из переднего доступа. Далее захватыва­ют корнцангом дренажную трубку и про­водят через мягкие ткани до суставной капсулы. После ликвидации острых яв­лений воспаления передний разрез заши­вают, лечение ведут через задний разрез при иммобилизации сустава. Задний и верхний доступы к плечевому суставу травматичны, чреваты повреждением подмышечного нерва, применяются редко.

Пилений (аксиллярный) доступ к пле­чевому суставу длиной 10—12 см прово­дят по нижнему краю m. pectoralis major. Вскрывают влагалище m. coracobrachia-lis, мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кпереди. Достигнув и оттянув m. subscapularis, доходят до пе­редне нижней поверхности суставной капсулы. Доступ ограничен, имеется опасность ранения основного сосудисто-нервного пучка верхней конечности.

Артротомию локтевого сустава при гнойном артрите производят двумя про­дольными разрезами параллельно ходу сухожильных волокон трехглавой мыш­цы, посредине расстояния между локте­вым отростком и надмыщелками плече­вой кости. Разрез с медиальной стороны необходимо производить строго послой­но, чтобы не повредить локтевой нерв.

429

Разрезы позволяют осуществить при-точно-отточный дренаж локтевого су­става.

Артротомию по В. Ф. В о и -но-Ясенецкому при гнойном ар­трите локтевого сустава производят из трех продольных разрезов — передних и задненаружного. Передний разрез дли-, ной 3—4 см проводят на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кос­ти, оставляя неповрежденным основной сосудисто-нервный пучок (а. brachialis, п. medianus). Через разрез суставной капсулы у блока плечевой кости вводят корнцанг в поперечном направлении. Над концом корнцанга, выпячивающим капсулу, проводят второй продольный разрез также длиной 3—4 см. Лучевой нерв при этом остается на суставной капсуле на 1 см кпереди и кнаружи от разреза. Продольный задний разрез про­водят между локтевым отростком и лате­ральным надмыщелком плечевой кости. Дренаж вводят через этот разрез в попе­речном направлении.

Сложность топографической анато­мии локтевого сустава, а также много­образие операций определило разработ­ку множества оперативных доступов. Различают задние, наружные, передние и внутренние доступы к локтевому су­ставу.

Задний поднадкостничный доступ Фарабефа выполняют при положении руки на груди. Продоль­ный разрез длиной до 12 см проводят в задней области плеча и по гребню супи­натора локтевой кости. В центре разреза располагается локтевой отросток. Через сухожильные волокна трехглавой мыш­цы рассекают надкостницу и, раздвинув края раны, проникают в клетчатку fossa olecrani. Далее рассекают заднюю часть суставной капсулы, сустав постепенно сгибают.

Задний доступ с пересе­чением локтевого отростка дает наиболее широкое обнажение лок­тевого сустава. Перед пересечением лок­тевого отростка в нем просверливают отверстие и делают нарезку для спонги-озного винта. Отросток пересекают пи­лой на уровне сустава. Рассекают ткани но краям сухожилия трехглавой мышцы,

лоскут оттягивают вверх и обнажают локтевой сустав. После окончания опе­рации локтевой отросток фиксируют винтом по ранее подготовленному ка­налу.

Артротомию наружным досту­пом производят при выпрямленной ру­ке. Кожный разрез проводят по наруж­ной поверхности плеча выше уровня латерального надмыщелка и по наруж­ному краю предплечья. Обнажив вер­хушку латерального надмыщелка, отыс­кивают межмышечное пространство между m. triceps brachii (сзади) и т. brachioradialis (спереди), по которому обнажают латеральный край плечевой кости. Разгибательные мышцы предпле­чья, начинающиеся от латерального надмыщелка плечевой кости, отделяют вместе с участком кости. Оттягивая образующийся мышечный лоскут вниз, а m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis медиально, обнажают суставную капсулу. Недостатком доступа является возможность ранения лучевого нерва.

Внутренний доступ к локте­вому суставу имеет ограниченное приме­нение из-за близкого расположения крупных сосудов и нерва (а. brachialis, п. medianus), которые можно легко по­вредить.

Передненаружный доступ удобен для вправления переломов лате­рального надмыщелка и головки плече­вой кости. Операцию выполняют при супинации предплечья. Разрез начинают на 5 см выше латерального надмыщелка и на 10 см книзу по переднему краю m. brachioradialis. Между этой мышцей и сухожилием m. biceps brachii отыски­вают и оттягивают лучевой нерв. Рассе­кают надкостницу по ходу наружного края m. brachioradialis, мышцу поднима­ют вверх и вовнутрь. Обнажают сустав­ную капсулу в области латерального надмыщелка плечевой кости и головки лучевой кости.

Артротомию луче запястного сустава при гнойном его воспалении производят небольшим поперечным разрезом. Су­ставную капсулу рассекают между сухо­жилиями разгибателя пальцев и длинно­го разгибателя большого пальца кисти. При необходимости наложения контр-

430

анертуры тупым инструментом прони­кают на ладонную поверхность, ближе к лучевой кости. Нередко производят ре­зекцию проксимального ряда костей за­пястья.

Артротомия лучезапяст-ного сустава по Лангенбе-к у. Поверхностные слои рассекают про­дольным тыльным разрезом вдоль луче­вой кости от середины II пястной кости на 2—3 см выше лучезапястного суста­ва. После рассечения retinaculum muscu-lorum extensorum суставную капсулу вскрывают между m. extensor pollicis longus и т. extensor indicis.

Артротомия лучезапяст­ного сустава по Кохеру. Тыль­ный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят продольно от середины V пястной кости через середину запястья на 2—3 см вы­ше лучезапястного сустава. Суставную капсулу рассекают между сухожилиями V пальца и локтевого разгибателя за­пястья.

Артротомия тазобедренного сустава. Значительное разнообразие операций на тазобедренном суставе предопределило разработку большого количества опера­тивных доступов. Различают передний, задний,внутренний, боковой и комбини­рованные доступы к тазобедренному су­ставу.

Артротомия при гнойном коксите не создает достаточных условий для оттока экссудата, поэтому при остеоартрите производят резекцию головки бедренной

кости. В этих условиях дренирование рекомендуется выполнять передним доступом (рис. 266, а). Кожный раз­рез длиной 12—16 см начинают от верх­ней передней подвздошной ости вниз по наружному краю портняжной мышцы. Отводят кнутри прямую мышцу бедра и обнажают переднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава. Для более широкого доступа указанную мышцу пересекают поперечно. Необхо­димо помнить о проходящих здесь а. cir-cumflexa femoris lateralis, ветвях бед­ренного нерва, а также медиально распо­ложенном основном сосудисто-нервном пучке конечности. Суставную капсулу рассекают скальпелем в направле­нии оси шейки бедренной кости. При не­обходимости производят контрапер­туру.

Боковой доступ О л лье при­меняют при пластике сустава, артродезе. Доступ проводят при положении боль­ного на здоровом боку, начиная на 4— 5 см дистальнее передней верхней под­вздошной ости, дугообразно под верхуш­кой большого вертела бедренной кости по направлению к верхней задней под­вздошной ости (рис. 266, 6). Кожный лоскут смещают проксимально, боль­шую ягодичную мышцу и ее фасцию разделяют по ходу волокон, обнажают большой вертел. При помощи долота или осциллирующей пилы отделяют верхуш­ку большого вертела (3—4 см) и отводят кверху вместе с прикрепляющимися мышцами — mm. gluteus medius et mini-

431

mus. Обнаженную капсулу рассекают, вскрывая суставную полость.

Задний доступ Лангенбе-к а применяют при открытом вправле­нии заднего вывиха бедра, замещении головки бедра протезом. Положение больного — на здоровом боку, оперируе­мая конечность слегка согнута. Разрез длиной 12—14 см начинают от середины расстояния между верхней задней под­вздошной остью и верхушкой большого вертела, ведут сзади и ниже ее на 5— 6 см. Рассекают собственную фасцию и тупо разделяют волокна большой яго­дичной мышцы. Тупым инструментом проходят в промежуток между средней ягодичной и грушевидной мышцами, об­нажая капсулу тазобедренного сустава. При необходимости более широкого до­ступа грушевидную, близнецовые, запи-рательную и квадратную мышцы рас­секают у большого вертела бедренной кости.

Внутренний доступ, проводи­мый по внутренней поверхности бедра, используют редко.

Комбинированные досту­пы к тазобедренному суставу (Смит-Петерсена, Кохера и др.) включают эле­менты передних и боковых разрезов, ха­рактеризуются малотравматичностью и широким обнажением сустава.

Разрез Смит-Петерсена проводят по подвздошному гребню и от верхней пе­редней подвздошной ости вниз в проме­жуток между m. tensor fasciae latae и т. sartorius до уровня большого вертела (рис. 266, в). Рассекают собственную фасцию бедра и отделяют m. tensor fas-ciae latae от верхней передней подвздош­ной ости. Пересекают m. gluteus medius. Распатором отделяют волокна средней и малой ягодичных мышц на подвздошной кости. Обнажают переднюю и верхнюю поверхность сустава.

Артротомия коленного сустава. Колен­ный сустав может быть вскрыт со всех сторон — спереди, сзади и с боков. При гоните артротомию осуществляют про­дольными разрезами, начинающимися от верхней границы верхнего заворота (3—4 см выше надколенника), до бугрис­тости большеберцовой кости. При вовле­чении в воспалительный процесс задних

заворотов В. Ф. Войно-Ясенецкий пред­ложил разрезы не сзади, а сбоку — на внутренней поверхности сустава между сухожилиями m. sartorius и m. adductor magnus. Такие разрезы предотвращают ранение сосудисто-нервного пучка под­коленной ямки (рис. 267).

Передневнутренний дос­туп Лангенбека выполняют при положении больного на боку. Разрез на­чинают на 8—10 см выше надколенника и ведут по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы бедра, заканчи­вая у tuberositas tibiae. Фасцию и сустав­ную капсулу рассекают по линии кож­ного разреза, надколенник оттягивают кнаружи. К недостаткам доступа отно­сится возможность повреждения ветвей п. saphenus.

Передненаружный доступ к коленному суставу. Разрез кожи начинают на 8 см выше верхнего края надколенника по наружному краю сухожилия четырехглавой мышцы бед­ра, огибают надколенник снаружи и оканчивают на 2 см ниже уровня tubero-sitas tibiae. Фасциальный слой и сустав­ную капсулу рассекают по ходу кожной раны.

Доступ к коленному су­ставу Текстора дает возмож­ность широко обнажить сустав. В по­следние годы доступ применяют реже. Положение больного — на спине, нога согнута в колене. Дугообразным разре­зом, выпуклость которого обращена кни­зу, соединяют задние, края мыщелков бедренной кости. Нижняя, выпуклая

432

часть разреза, проходит на 1 см ниже tuberositas tibiae. Вскрывают суставную сумку. Лоскут мягких тканей вместе с переееченной собственной связкой над­коленника острым крючком оттягивают кверху. При необходимости расширяют доступ, пересекая коллатеральные и кре­стообразные связки колена и поддержи­вающие связки надколенника.

Доступ для медиальной и латеральной менискэктомии производят при согнутом на 80—90° ко­ленном суставе. Для обнажения перед­ней половины латерального или медиаль­ного мениска коленного сустава произ­водят парапателлярный разрез соответ­ственно снаружи или изнутри от поддер­живающих связок надколенника на 1 — 1,5 см дистальнее суставной щели.

Другим вариантом доступа при удале­нии медиального мениска является дуго­образный разрез, который начинают на уровне верхнего края надколенника. Разрез доводят до связки надколенника, продолжая его кзади. Вскрывают сустав, сохраняя большеберцовую коллатераль­ную связку. Указанный доступ проводят в положении больного на спине, согну­том под прямым углом колене и свисаю­щей с операционного стола голени.

Задний доступ к коленно­му суставу, проводимый в подко­ленной ямке, применяется редко.

Артротомия голеностопного сустава. Вскрытие голеностопного сустава можно производить передним, боковым и зад­ним доступами. Чаще применяют меди­альный и латеральный доступы (Кохе-ра) (рис. 268).

Медиальный доступ исполь­зуют для пластики связочного аппарата, вскрытия голеностопного сустава. Кож­ный разрез проводят на протяжении 6—8 см по заднему краю медиальной лодыжки болыпеберцовой кости. По же­лобоватому зонду рассекают retmaculum musculorum flexorum. Сосудисто-нерв­ный пучок, состоящий из задних больше-берцовых сосудов и большеберцового нерва, смещают кпереди тупым крюч­ком. Суставную капсулу обнажают и рассекают между сухожилиями длинных сгибателей пальцев и большого пальца стопы.

а б

Рис. 268. Оперативный доступ к голеностопному суставу:

а — медиальный (для обнажения медиальной лодыжки]; 6 — латеральный (для обнажения латеральной лодыжки).

Латеральный доступ позво­ляет выполнить фиксацию переломов дистальной части малоберцовой кости, артродез таранно-пяточно-ладьевидного сустава, вскрытие и резекцию голено­стопного сустава. Длина разреза зависит от цели операции. Разрез поверхностных слоев начинают на 8—10 см выше лате­ральной лодыжки малоберцовой кости и на 1 см кзади от кости. Суставную кап­сулу рассекают позади лодыжки после рассечения влагалищ длинной и корот­кой малоберцовых мышц, сухожилия ко­торых смещают кпереди.

Задние доступы к голеностоп­ному суставу осуществляют Z-образным рассечением сухожилия икроножной мышцы.

Синовэктомия — удаление синовиаль­ной оболочки сустава — может быть самостоятельной операцией и одним из моментов резекции сустава. Операцию выполняют из типичных доступов к су­ставам.

Операции на связочном аппарате су­ставов составляют значительную главу ортопедии и травматологии и рассматри­вают в соответствующих руководствах.

Резекцию суставов производят при тя­желой открытой травме с раздроблением суставных поверхностей, при огнест­рельных ранениях, опухолях, остеомие­лите, туберкулезе костей, гнойно-септи­ческом артрите, асептическом некрозе, при застарелых травматических внутри­суставных переломах или вывихах.

В зависимости от объема различают полную резекцию, при которой сустав удаляют полностью, однополюсную, или гемирезекцию, при которой удаляют один полюс сустава. Кроме этого, выде-

433

ляют экономную (типичную) резекцию, при которой не повреждают эпифизар-ных зон роста, и расширенную (атипич­ную). Сустав можно резецировать, не вскрывая суставную капсулу, и такая резекция называется внекапсулярной. Способ технически сложный, но предот­вращает инфицирование окружающих тканей при гнойном или туберкулезном поражении сустава. Чаще производят впутрикапсулярную резекцию, при кото­рой полость сустава вскрывают.

После резекции сустава дальнейшая тактика зависит от цели операции — создание сращения или сохранение под­вижности в суставе.

Резекция плечевого сустава. Положе­ние больного — на спине, верхняя ко­нечность отведена на приставной столик.

Чаще применяют передний дос­туп Лангенбека. Вертикальный разрез длиной 10—42 см начинают от клювовидного отростка лопатки и ведут но sulcus deltoideopectoralis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собствен­ную фасцию. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри. Тупым инст­рументом проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами. При ротации плеча кнутри в межбугорковой борозде находят сухо­жилие длинной головки двуглавой мыш­цы. После рассечения его влагалища су­хожилие оттягивают кнутри и продольно вскрывают суставную сумку. Затем сум­ку отсекают от анатомической шейки плечевой кости. Плечо ротируют еще бо­лее кнутри и поднадкостнично сбивают долотом большой бугорок плечевой кос­ти, сохраняя на нем точки прикрепления надостной, подостной и малой круглой мышц. При ротации плеча кнаружи вы­водят в рану малый бугорок и сбивают его вместе с прикрепляющейся к нему подлопаточной мышцей. Надавливая снизу вверх по ходу оси плечевой кости, вывихивают головку плечевой кости в рану и пересекают суставную капсулу сзади. Головку плечевой кости отпили­вают проволочной пилой на уровне хи­рургической шейки.

Во время резекции необходимо щадить m. deltoideus, а также ствол и ветви п. axillaris, так как объем движений в су-

ставе определяется сохранностью ука­занной мышцы. Иссекают пораженные участки суставной капсулы, осматрива­ют и, при необходимости, удаляют пора­женные отделы суставной впадины ло­патки. Проводят дренажную трубку (ре-дон-дренаж) через заднюю стенку суста­ва. Рану послойно ушивают. Прокси­мальный конец плечевой кости распо­лагают на уровне суставной впадины лопатки. Конечность фиксируют круго­вой торакобрахиальной гипсовой повяз­кой при абдукции плеча под углом 70— 80°, при отклонении кпереди под углом 30° и сгибании локтя под углом 90°. Предплечье находится в среднем поло­жении между пронацией и супинацией. Через месяц после операции начинают активные и пассивные движения.

При необходимости формирования ан­килоза применяют более длительную им­мобилизацию.

Резекцию локтевого сустава по Лан-гепбеку производят из заднего до­ступа. После пересечения локтевого отростка при сгибании предплечья от­крывают суставные поверхности плече­вой, локтевой и лучевой костей. Меди­цинским долотом сбивают надмыщелки плечевой кости, сохраняя локтевой нерв. Отпиливают суставные концы и сгибают локтевой сустав под углом 90—100° при положении предплечья между пронацией и супинацией. После послойного ушива­ния раны конечность иммобилизуют гип­совой повязкой на 1 —1,5 месяца.

Резекцию локтевого сустава по Кохе-ру производят из наружно го до­ступа. На плече проникают между трехглавой и плечелучевой мышцами, на предплечье — между локтевым разгиба­телем запястья и локтевой мышцей вдоль заднего края локтевой кости на 6—7 см ниже локтевого отростка. Отделяют прикрепленные к плечевой кости мыш­цы, сбивают локтевой отросток, рассе­кают лучевую коллатеральную и коль­цевую связки лучевой кости. Вывихива­ют и отпиливают суставные концы плечевой и лучевой костей. После окон­чания операции производят иммобили­зацию конечности. При гнойном артрите обычно иссекают суставную капсулу.

Резекцию лучезапястного сустава

434

производят из тыльно-лучевого или тыльно-локтевого дос­тупа. После рассечения кожи вскрыва­ют фасцию и retinaculum extensorum. Освобождают из костно-фиброзных ка­налов сухожилия разгибателей запястья и пальцев и разводят их в стороны. Вскрывают суставную капсулу. С по­мощью резекционного ножа и распатора постепенно рассекают связки и скелети-руют кости лучезапястного сустава. Вы­вихивают в рану суставные поверхности проксимального и дистального отделов сустава, кости резецируют, иссекают су­ставную капсулу. Рану послойно зашива­ют. Кисти придают положение тыльного сгибания, накладывают иммобилизацион-ную гипсовую повязку до 3 месяцев (до наступления анкилоза).

Резекцию тазобедренного сустава по Лангеноеку производят в положении больного на здоровом боку. Рассекают кожу, собственную ягодичную фасцию. Тупым инструментом по ходу волокон разъединяют большую ягодичную мыш­цу. К суставной капсуле проникают че­рез промежуток между средней ягодич­ной и грушевидной мышцами. Капсулу тазобедренного сустава рассекают Т-образно. При сгибании и ротации бедра кнаружи и кнутри и при его отведении вывихивают головку кости. Производят резекцию сустава. Объем резекции го­ловки и шейки бедренной кости зависит от степени распространенности процес­са. В вертлужную впадину вводят куль­тю шейки бедренной кости. Сшивают су­ставную капсулу и рассеченные мышцы. Иммобилизация гипсовой повязкой на 6 месяцев при сгибании в суставе под углом 160—165° и незначительном отведении ее (10°). При необходимости сохранения движений в суставе приме­няют раннее функциональное лечение.

Резекцию коленного сустава по Текс-тору производят при согнутом колене из U-образного разреза. После рассече­ния связки надколенник'а, коллатераль­ных и крестообразных связок вскрывают сустав. Производят экономную резекцию (по 1—1,5 см) пораженных суставных поверхностей бедренной и большеберцо-вой костей. Удаляют патологически из­мененную синовиальную оболочку. При

удалении задних ее отделов требуется осторожность из-за близости сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Уда­ляют суставную поверхность надколен­ника (допустимо его удаление). Сопо­ставляют костные поверхности. Затем сшивают связку надколенника, мягкие ткани и кожу. Осуществляют иммобили­зацию конечности гипсовой повязкой до 3—5 месяцев, пока не образуется анки­лоз. В дальнейшем в течение 6—9 меся­цев для фиксации используют ортопе­дический аппарат.

В несу ставную экономную резекцию коленного сустава по Корпеву произво­дят при туберкулезном гоните. Д о -ступ Текстора: выкраивают кож­ный лоскут, рассекают связку надколен­ника. Фиброзную капсулу без вскрытия синовиальной оболочки сустава вскры­вают поперечным разрезом и отсепаро-вывают кверху. Рассекают надколенник во фронтальной плоскости. Передняя часть надколенника остается связанной с сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Оттянув кожный лоскут вместе с участком надколенника, обнажают су­став и выделяют верхний заворот до места его прикрепления к краю сустав­ного хряща бедренной кости. На 1 см диетальнее суставного хряща тонкой ме­дицинской пилой производят экономную выпуклую резекцию бедренной кости. Не вскрывая суставной полости, произ­водят экономную резекцию болыпебер-цовой кости, создавая вогнутость, отде­ляют заднюю поверхность суставной капсулы. Затем осуществляют тщатель­ный гемостаз, сопоставляют опилы су­ставных концов, на передней поверх­ности которых образуется желоб, в кото­рый в виде мостика погружают остатки надколенника. Восстанавливают рассе­ченную связку надколенника, сшивают фиброзную капсулу и кожу. На 48 ч в по­лость сустава вводят отсасывающие дре­нажи. На 6—8 недель накладывают на конечность гипсовую повязку.

Резекцию голеностопного сустава по Кохеру производят из л а т е р а л ь н о -го д о с т у п а, который начинают на 10 см выше латеральной лодыжки и на 1 см кзади от малоберцовой кости. Оги­бая лодыжку, достигают бугристости

435

V плюсневой кости. Рассекают retina-culum musculorum peroneorum superius et inferius, вскрывают их влагалища и сухожилия смещают кпереди. Рассекают суставную капсулу, выделяют сустав­ные концы костей, пересекают связки, идущие от латеральной лодыжки к та­ранной и пяточной костям. Поворачивая стопу внутрь, вывихивают суставные концы таранной, малоберцовой и боль-шеберцовой костей в рану и резецируют их. Снимают жгут. Производят тщатель­ный гемостаз, вводят дренажные трубки, послойно ушивают рану. Накладывают гипсовую повязку при согнутой под уг­лом 95—100° стопе.

Артродез — операция, направленная на создание неподвижности сустава в функционально удобном положении ко­нечности. Показания. Артроз суста­вов с выраженным болевым синдромом, костно-су ставной туберкулез, болтаю­щиеся суставы после полиомиелита, за­старелые вывихи и прочее.

В зависимости от способа выполне­ния операции различают внутрисустав­ной, внесуставной и внутривнесуставной артродез. Внутрисуставной артродез до­стигается резекцией суставного хряща с замыкательной пластинкой и последую­щей фиксацией сустава. Иммобилизация сустава при этом может быть осущест­влена наложением гипсовой повязки, применением костных и металлических стержней или компрессионно-дистрак-ционных аппаратов. Внесуставной арт­родез получают созданием в виде мос­тика костного трансплантата между кос­тями сустава. Внутривнесуставной арт­родез предусматривает резекцию внут­рисуставных поверхностей и укрепление костного трансплантата. Применение при артродезах различных компресси-онно-дистракционных аппаратов исклю­чает необходимость наложения гипсо­вых повязок на несколько месяцев. Чере­дование компрессии с декомпрессией по методу Г. А. Илизарова (1967) позволя­ет не только получить анкилоз сустава, но и удлинить конечность.

Артропластика -— операция, направ­ленная на восстановление подвижности сустава. Показания. Анкилоз в функционально неудобном положении,

тутонодвижность суставов, застарелые вывихи и неправильно сросшиеся внут­рисуставные переломы и пр. Прямым показанием служит анкилоз обоих тазо­бедренных или коленных суставов.

Принцип операции заключается в ши­роком обнажении сустава, разъединении сросшихся костей и формировании су­ставных поверхностей. Суставные по­верхности обычно покрывают тканями, предупреждающими повторное сраще­ние костей. Применяют ауто- или алло-ткани (фасциальные листки, жировую, мышечную ткани, кожу, хрящ и пр.), а также синтетические или металличе­ские материалы (виталиум). Суставные поверхности сопоставляют, послойно на­кладывают швы на ткани. После снятия швов начинают разработку движений в суставе. Применение аппарата Вол­кова — Оганесяна позволяет начать ранние движения в суставах, а дистрак-ция создает необходимый диастаз меж­ду суставными поверхностями.