2. Сложные парциальные припадки

Сложные парциальные припадки встречаются в 30—40% случаев и характеризуются нарушением сознания, которое выражается в ареактивности больного и невозможности вступить с ним в контакт, спутанности сознания или дезориентации. Сознание нарушается с началом припадка или вслед за симптоматикой простого парциального припадка. Все, что происходит во время припадка, больной амнезирует. Припадки могут сопровождаться автоматизмами и вегетативными проявлениями (расширением зрачков или слюнотечением). Автоматизм — координированный двигательный акт (жевание, глотание, облизывание губ, улыбка, повторение звуков или слов, пение, потирание руками, хождение по кругу и т.д.), осуществляемый на фоне помрачения сознания во время или после припадка и в последующем амнезирующийся. Во время припадка больной может продолжать движения, начатые до припадка, если они относительно элементарны (ходьба, жевание), иногда они могут даже выпить из поднесенной чашки. В отличие от ауры автоматизм не имеет топического значения.

Сложные парциальные припадки вызывает разряд, возникающий в височной или лобной, реже затылочной коре и обычно вовлекающий оба полушария. Продолжительность припадка колеблется от нескольких секунд до нескольких минут, послеприпадочный период длится от нескольких секунд до нескольких десятков минут. Особенно трудна диагностика сложных парциальных припадков лобного происхождения, которые нередко принимают за психогенные припадки. Для них характерны двусторонние двигательные проявления: тонические спазмы, причудливые позы, сложные автоматизмы, вокализация; нередко они возникают в ночное время на фоне сна. При поражении полюса медиальных отделов лобных долей возможны так называемые «лобные абсансы», которые возникают в отсутствие ауры и проявляются внезапным нарушением сознания с прекращением всякой активности, в том числе и речи (приступы замирания); по их завершению (через 10—30 секунд) возможна легкая спутанность.

3. Парциальные припадки с вторичной генерализацией.

Парциальные припадки с вторичной генерализацией начинаются как простые или сложные парциальные, а затем трансформируются в генерализованные тонико-клонические припадки. При вторично генерализованных припадках парциальный компонент может проявляться аурой и послеприпадочным параличом Тодда или наличием фокальных изменений на ЭЭГ. Припадки продолжаются от 30 секунд до 3 минут, послеприпадочный период — от нескольких минут до нескольких часов.

II. Генерализованные припадки.

Генерализованные припадки — результат диффузного охвата головного мозга возбуждением, инициированным, патологической активацией срединных (центрэнцефалических) структур мозга (таламокортикальной система и ретикулярная формация).

1. Абсансы

Абсансы (малые припадки — petit mal) проявляются внезапным кратковременным выключением сознания, продолжающимся несколько секунд и обычно сопровождающимся застыванием.

Типичный абсанс продолжается 5—20 секунд и может сопровождаться легкими клоническими подергиваниями, особенно в мимической мускулатуре, изменением мышечного тонуса, иногда короткими автоматизмами, вегетативными проявлениями, но не падением больного. При ЭЭГ выявляются характерные разряды пик — медленная волна частотой 3/с. Заканчивается припадок столь же внезапно, как и начинается. После него не возникает послеприпадочной спутанности. Абсанс может остаться незамеченным как окружающими, так и самим больным. Типичные абсансы обычно служат проявлением идиопатической генерализованной эпилепсии и возникают главным образом в детском и подростковом возрасте.

Атипичные (сложные) абсансы, как правило, более продолжительны и сопровождаются более выраженными колебания тонуса. В зависимости от характера последних выделяют атонические, акинетические и миоклонические абсансы. Во время приступа возможны: падения или непроизвольное мочеиспускание. Для атипичных, абсансов свойственны неполное выключение сознания, более постепенное начало и окончание припадка, гетерогенные изменения на ЭЭГ (медленная пик-волновая активность частотой менее 2,5/с или более быстрая, но не столь регулярная, как типичных абсансов активность). Атипичные абсансы могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у детей. Обычно они бывают проявлением симптоматической эпилепсии, возникающей на фоне тяжелого органического поражения мозга, и сочетаются с припадками иного типа, задержкой развития и другими неврологическими нарушениями.

Абсансы иногда трудно отличить от сложных парциальных припадков, которые также сопровождаются автоматизмами. По сравнению с абсансами сложные парциальные припадки более продолжительны, могут начинаться с ауры, а заканчиваться послеприпадочной спутанностью или сонливостью. С другой стороны, абсансы, как правило, не возникают у взрослых, никогда не сопровождаются галлюцинациями, генерализованными судорогами или речевой продукцией. Автоматизмы при абсансах обычно менее сложны, чем при сложных парциальных припадках (облизывание губ, жевание, перебирание пальцев, реже глотание, зевота, гримасничанье, скребущие движения, потирание руками, шарканье ногами, перебирание ногами на месте) и более кратковременны. Абсансы практически никогда не сочетаются со сложными парциальными припадками (исключение — синдром Леннокса—Гасто), но иногда сочетаются с генерализованными тонико-клоническими припадками.