4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Что такое пульс? 2. Что такое артериальный пульс, венозный пульс? 3. Указать точки для пальпации и изучение свойств пульса. 4. Какие свойства пульса определяются при его пальпации? 5. Когда возникает p.differens? 6. Как определить ритмичность пульса? Когда возникает аритмичный пульс? 7. Как определить частоту пульса? Как называется и когда возникает увеличение и уменьшение частоты пульса? 8. Что такое напряжение пульса? От каких параметров оно зависит? Как определяется? 9. Что такое наполнение пульса? От каких параметров оно зависит? Как определяется? 10. Выделить особенности наполнения и напряжения пульса при различных патологических состояниях. 11. Что такое форма пульса? Как она определяется? 12. Что такое дефицит пульса? При каких патологических состояниях возникает? 13. При каких патологических состояниях наблюдается альтернирующий пульс? 14. Что такое парадоксальный пульс, как его определить? При каких патологических состояниях возникает парадоксальный пульс? 15. Перечислить правила измерения АД на верхних и нижних конечностях; 16. Назвать критерии определения оптимального, нормального, высокого нормального АД; 17. Какой АД на нижних конечностях у здорового человека?     4.3. Практические задания, выполняемые студентами на занятии:

1. Овладеть методикой исследования пульса на лучевой артерии; 2. Научиться трактовать пальпаторно признаки пульса с различным наполнением (жидкого на обеих лучевых артериях, нитевидного, удовлетворительного наполнения, полного и пустого); 3. Овладеть методикой измерения АД на верхних и нижних конечностях; 4. Измерить АД на плечевой артерии, дать характеристику АО согласно классификации ВОЗ 1999 г.; 5. Изучить состояние сосудистой стенки лучевой артерии, височной артерии; 6. Определить дефицит пульса и указать его диагностическое значение;

5. Детализированное содержание темы:

Пульс - это периодические, синхронные с деятельностью сердца колебания стенок артерий, что вызвано сокращением сердца, изгнанием крови в артериальную систему и изменением в ней давления на протяжении периода систолического и диастолического. Распространения пульсовой волны обусловлено способностью стенок артерий до эластичного растяжения и спадения. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м / с, т.е. значительно превышает линейную скорость течения крови, даже в крупных артериях не превышает 0,5 м / мин. Пульс различают артериальный, капиллярный и венозный. Наибольшее практическое значение для диагностики различных патологических состояний имеет артериальный пульс. Исследование артериального пульса дает возможность оценить деятельность сердца, свойства артериальной стенки, высоту артериального давления, в некоторых случаях изменения клапанного аппарата, температуру тела и состояние нервной системы.    Основным методом исследования пульса является пальпация. Лучше исследовать пульс на лучевой артерии, поскольку она расположена поверхностно, под кожей и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для исследования пульса кисть исследуемого охватывают в области лучево-пястного сустава так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы - над артерией. Почувствовав артерию, ее прижимают к прилегающей кости, что облегчает определение свойств пульса. Пульс исследуют на сонной, височной, подколенной, задней большеберцовой артериях, тыльной артерии стопы. Большое значение приобретает исследование пульса на артериях нижних конечностей, поскольку его ослабление, а иногда и исчезновение наблюдается у больных с облитерирующим эндартериитом, атеросклерозом.

Исследование пульса на лучевой артерии необходимо начинать одновременно на обеих руках, потому что в патологических случаях может наблюдаться заметная разница в наполнении пульса, других его характеристиках. Разный пульс наблюдается при наличии аномалии расположения артерий или возникает вследствие сжатия одной из лучевых, плечевых или подключичных артерий или их сужение.    При наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия резко увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию и пульс на левой руке становится хуже (меньшего) наполнения.    Пульс может отсутствовать в случае развития непроходимости артерии, обусловленной эмболией.    Разный пульс бывает при наличии аномалии расположения артерии или возникает вследствие сжатия одной из лучевых или подключичных артерий, их сужению. Причиной сжатия артерии могут быть рубцы, увеличенные лимфоузлы, опухоли средостения, загрудинный зоб, аневризма аорты. Разный пульс наблюдается при облитерации дуги аорты в месте отхождения больших сосудов с вовлечением в патологический процесс (неспецифический аортоартериит), вследствие чего уменьшается кровенаполнение, чаще левой подключичной артерии, и уменьшается или исчезает пульс на левой лучевой артерии.    Отставание во времени (запаздывания) пульса на одной руке иногда может быть обусловлено развитием крупной аневризмы на пути тока крови. При наличии аневризмы дуги аорты опаздывает течение на левой руке.    При исследовании пульса определяют такие его свойства: 1) одинаковость на обеих руках 2) ритмичность 3) частота 4) напряжение 5) наполнения 6) высота 7) скорость 8) равномерность 9) дикротичнисть 10) парадоксальность 11) дефицит 12) лабильность       1. Одинаковость - одинакового наполнения лучевая артерия на обеих руках. В норме величина пульса на обеих руках одинакова. 2. Ритм (правильный - p. Regularis, неправильный - p. irregularis); 3. Частота - количество пульсовых волн за 1 минуту (частый - p. frequens, жидкий - p. rarus); 4. Наполнение - свойство, зависит от ударного объема, общего количества крови и ее распределения; Для определения сосуд полностью пережимают «проксимальным» пальпируемым пальцем. После снятия сжатия «дистальный» палец ощущает наполнения первой пульсовой волны (полный - p. plenus, пустой - p. vacuus); 4.Напряжение - определяют силой, необходимой для полного пережимания исследуемого сосуда. Зависит от величины артериального давления и тонуса сосудистой стенки (твердый - p. durus, мягкий - p. mollis); 5. Свойства артериальной стенки - изучают на лучевой артерии и на других. После вытеснения крови из сосуда изучают свойства самой артерии. Для этого под пальпируемая пальцами "перекатывают" сосуд, причем пальцы должны скользить по нему как в поперечном так и в продольном направлении. 6. Дополнительные свойства пульса: высота, скорость, дикротичнисть, лабильность, дефицит, равномерность, парадоксальность.

Алгоритм измерения артериального давления (AД) на плечевой артерии за Коротковым.

1. Перед измерением пациент должен отдохнуть в сидячем или лежачем положении в течении нескольких минут; 2. Предплечья и плечо следует освободить от сжимаемой одежды; 3. Локтевую ямку располагают на уровне четвертого межреберья; 4. Мышцы рук должны быть расслабленными; 5. При первичном обследовании AД измеряют на обеих руках; 6. Манжету накладывают на 2 - 3 сантиметра выше локтевого сгиба; 7. Манжету зажимают так, чтобы пространство между ней и поверхностью плеча мог пройти один палец; 8. После закрытия вентиля резинового баллона манометра интенсивными движениями нагнетают воздух до величины давления, которое на 25-30 мм.рт.ст.превышает уровень при исчезновении пульса на лучевой артерии (определяется пальпаторно); 9. Медленно и плавно (со скоростью снижения давления на 2 мм.рт.ст. за 1 сек.) выпускают воздух из манжеты; 10. С помощью стетоскопа (фонендоскопа), расположенном в области проекции локтевой артерии (предварительно определяется пальпаторно), выслушивают тоны Короткова; 11. Показатель манометра в момент появления начального тона (1 тон Короткова) принимают за систолическое давление, а в момент полного исчезновения тонов (5 тон Короткова) - за диастолическое давление; 12. Измеряют артериальное давление на обеих руках не меньше чем дважды с промежутком через 3 минуты; 13. За истинную величину AT принимают средние результаты измерения. 14. С практической целью целесообразно определять такие показатели артериального давления:

- Систолическое,

-Диастолическое - Пульсовое (разница между систолическим и диастолическим)

- Среднединамический (1 / 3 пульсового + диастолическое) - Основное (измеренное в условиях, приближенных к основному обмену, т.е. утром натощак) - Случайное (измеренное в условиях повседневной жизнедеятельности обследуемого).