Зубной налет

Среди многочисленных факторов, воз­действующих на ткани периодонта, пер­вое и главное по значению место зани­мают микробные раздражители, которые входят в состав зубного налета. В пос­ледние годы оценка его роли в разви­тии болезней периодонта резко возросла. Особое внимание стали уделять изу­чению состава и специфичности микро­организмов, механизмам образования и прикрепления зубного налета к струк­турным компонентам тканей ротовой полости и их патогенному потенциалу. Участие микроорганизмов в развитии воспаления тканей периодонта обще­признано. Как общепринятый термин, «зубной налет» означает скопление на поверхности зуба колоний микроорга­низмов, обитающих в ротовой полости. ВОЗ трактует понятие «зубного налета» как специфического, но весьма различ­ного по структуре образования на по­верхности зуба, которое порождается скоплением и ростом микробов. Коли­чество бактерий в единице объема зуб­ного налета очень велико и зависит от возраста человека, его отношения к ги­гиене рта, характера питания, ятрогенных факторов, влияния факторов рис­ка (курение и др.).

Рис. 4.2. Микробиология зубного налета и связь с болезнями периодонта.

В полости рта обитает свыше 90 ви­дов микроорганизмов, среди которых преобладают стрептококки и анаэроб­ные палочки. Согласно последним дан­ным, более 70 % колоний образуют стрептококки типа Str. salivarius, 15 % — вейлонеллы и нейссерии, остальная составляющая микрофлоры — дифтероиды, лактобактерии, стафилококки, лептотрихии, фузобактерии, актиномицеты, дрожжеподобные грибки и др. Микрофлора зубного налета количе­ственно и качественно изменчива. Ос­новную роль в развитии воспаления играют стрептококки и стафилококки. Значительное место отводится бактеро-идам, фузобактериям, вейлонеллам, спирохетам. В стоматологической лите­ратуре особое внимание акцентируется на вопросах изучения видовой специ­фичности микроорганизмов, обитаю­щих в ротовой полости, их влияния на развитие и прогрессирование болезней периодонта (R. Gibbons, J. Houte, 1975; J. Slots и соавт., 1978; W. Moore и соавт., 1982). Еще в XVII столетии А. Leeuwenhoek открыл и описал в своих исследованиях ротовую спирохету при язвенном некротическом гингивите. Позже была не только подтверждена эта «находка», но и обнаружено большое количество других видов и групп мик­роорганизмов, постоянно присутствую­щих в полости рта (F. Carranza, 1990; J. Lindhe, 1993, и др.). Согласно данным исследований, особой патогенностью отличались грамположительные и грамотрицательные кокки, а также грампо­ложительные бациллы, фузобактерии, спирохеты, актиномицеты и др.

Разнообразный состав микрофлоры в клинически здоровых и воспаленных периодонтальных тканях представлен на рис. 4.2. Видовая специфичность мик­роорганизмов зубного налета непосто­янна и зависит от эндогенных и особен­но экзогенных факторов.

Так, интенсивность образования зуб­ного налета зависит от микрофлоры полости рта, десквамации эпителия сли­зистой оболочки, состава слюны и ее вязкости, уровня процессов самоочище­ния, анатомического строения зубов, пищевого рациона, умения чистить зубы и межзубные промежутки, десну, язык и др.

Зубной налет не смывается слюной и при полоскании рта, так как его повер­хность покрыта слизистым полупрони­цаемым гелем в виде мукоидной плен­ки, которая блокирует нейтрализующее действие слюны на микроорганизмы. Химический состав зубного налета в значительной степени варьирует в раз­личных участках полости рта и у разных людей в зависимости от возраста, по­требления сахара и т. д. Известно, что кальций и фосфор зубного налета фор­мируются, в основном, за счет слюны. Содержание фосфора, натрия и калия у лиц молодого возраста в 2—3-дневном зубном налете выше, чем в слюне. В целом концентрация неорганических солей в зубном налете со временем воз­растает. Около 40 % сухой массы неор­ганического материала зубного налета составляют оксиапатиты. Большое вли­яние на адсорбцию фосфора в зубном налете оказывает значение pH (при 7,0— 7,4 она ускоряется). Зубной налет со временем способен минерализоваться.

Определенное значение в патогенезе болезней периодонта имеет количество микроорганизмов в полости рта, кото­рое находится в состоянии динамичес­кого взаимодействия с антибактериаль­ными факторами слюны — иммуноглобулинами, антимикробными ферментами, эндогенными низкомоле­кулярными бактериостатическими ве­ществами. Как известно, главным мес­том обитания микроорганизмов в полости рта являются десневая борозд­ка, дорзальная поверхность языка (мак­симальное их количество), ямки, фиссуры на поверхности зубов, участки на слизистой оболочке десны и др. Имеют­ся убедительные доказательства, что развитие болезней периодонта напря­мую зависит от количества зубного на­лета и общей микробной обсемененности полости рта и обратно пропорционально эффективности гиги­енических мероприятий (R. Gibbor, J. Houte, 1975; J. Slots и соавт., 1978; P. Wiensten, 1981; M. Datby, M. Walsh, 1994, и др.).

Как правило, при развитии гингиви­та и периодонтита тканевая инвазия периодонта микроорганизмами сопровождается преходящей бактериемией. С помощью бактериологических, иммуно­логических и ультраструктурных мето­дов установлено наличие микробов в межклеточном веществе, внутри клеток эпителия, в соединительной ткани дес­ны. Зубной налет, продвигаясь по мере роста под десневой край, вызывает раз­дражение тканей за счет микроорганизмов и их токсинов, что в дальнейшем приводит к изменению или поврежде­нию эпителия десневой бороздки и вос­палению прилежащих тканей. Особое патогенетическое значение при болезнях периодонта отводится десневой бороздке (десневой щели). Это узкое щелевидное пространство между зубом и десной, располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления. Имен­но этот участок является резервуаром микроорганизмов, входящих в состав зубодесневого и поддесневого налета. При глубине бороздки свыше 3 мм ее рассматривают как патологическую и часто называют десневым карманом.

Зубной налет может вызвать развитие гиперпластического гингивита на фоне гормональных расстройств (при бере­менности, в подростковом возрасте 11— 17 лет) и при низком уровне гигиены. Возникновению такого гингивита спо­собствуют скученность зубов, аномалии прикуса, отсутствие жевательной нагруз­ки на группу зубов, кариес в пришеечной области, нависающие края пломб, передвижение зубов при ортодонтичес-ком лечении на фоне некачественного гигиенического ухода за зубами. Мно­гие зарубежные и отечественные авто­ры представили неоспоримые факты, свидетельствующие, что при гингивитах и прогрессирующих формах периодон­тита зубодесневой налет является глав­ным источником изменений в тканях периодонта (Loe, 1973; J. Lindhe, 1993, и др.).

Для идентификации различных ви­дов микроорганизмов в составе бакте­риальных агрегатов важно учитывать их локализацию и состояние окружающих тканей. Термин «бактериальный налет» идентичен «зубному налету», так как означает скопление микроорганизмов, располагающихся на поверхности зубов и вдоль края десны и плотно связанных с этими участками. В зависимости от локализации зубного налета различают наддесневой и поддесневой налеты.

В стоматологической практике важ­но учитывать, что микроорганизмы в тканях ротовой полости находятся как изолированно, так и в виде бактериаль­ных агрегатов. Клинически необходи­мо четко диагностировать над- и под­десневой налеты, учитывая их механизм образования и отличительные особенно­сти, играющие ключевую роль в разви­тии периодонта.