3. История настоящего заболевания - аnamnesis morbi

Этот этап обследования больного должен отражать динамику течения болезни: от появления первых симптомов (дебют заболевания, «когда и как», «в каких условиях», «после чего») допоступления в клинику (стационар) и начала курации.

В случае острого заболевания детально выясняют и описывают время и условия появление первых симптомов: возникли ли они остро, или исподволь, постепенно. Перечисляют основные этапы развития болезни (появление новых симптомов, их эволюция), возможную связь с предшествующими событиями.

При хронических заболеваниях, когда, обычно, мы встречаемся с одним из рецидивов (обострений) болезни, детальные сведения о дебюте заболевания больным, как правило, забываются. Более важно выяснить причины обострений, их временные рамки и частоту возникновения. Детально (как и в случае острого заболевания), описывается последнее обострение: его возможные причины, начало, основные проявления в динамике, проводимое ранее и в текущее обострение лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное, соблюдение режима и диеты), оценивается эффективность лечения, описываются побочные реакции и осложнения.

По ходу изложения указывается, как отражается заболевание на общей и профессиональной трудоспособности, течении беременности и родах; является ли больной инвалидом по настоящему заболеванию, состоит ли на диспансерном учете, следует ли рекомендациям врача профилактического и лечебного характера.

Таким образом, в процессе расспроса необходимо получить ответы на следующие вопросы:

• Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.

• Как началось заболевание (остро, постепенно).

• Каковы причины заболевания по мнению больного. Устанавливается возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней cреды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов), физического или психоэмоционального перенапряжения, интоксикаций, погрешности в диете. инфекционных заболеваний (аденовирусной инфекции, гриппа, ангин).

• Каковы первые признаки болезни.

• Когда и какая оказана первая медицинская помощь, ее эффективность. Какие изменения в состоянии больного произошли от момента начала заболевания до настоящего времени (динамика жалоб больного).

• В случае хронического течения заболевания в хронологической последовательности отразить рецидивы болезни и их проявления, также периоды ремиссии, их длительность.

• Какие исследования проводились больному, их результаты. При возможности используются амбулаторная карта, выписки из истории болезни, рентгенограммы, спирограммы, ЭКГ и другие документы.

• Какое применялось лечение на различных этапах заболевания, его эффективность.

• Что явилось причиной настоящего ухудшения, подробно описать основные симптомы его проявления.

• Как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре до момента курации больного (конкретно по выраженности и характеристике симптомов).