3.Сцепление композита с поверхностью дентина за счет трансформации смазанного слоя.

Этот механизм сцепления осуществляется благодаря применению так называемых самокондиционирующих (самопротравливающих) праймеров и адгезивов.

В состав этих препаратов входят гидрофильные мономеры и какие-либо кислоты (малеиновая, эфиры фосфорной кислоты ит.д.)

При воздействии такого препарата на дентин смазанный слой растворяется, раскрываются устья дентинных канальцев. Поверхностный слой дентина частично деминерализуется и пропитывается гидрофильными мономерами. Особенностью этих адгезивов является то, что протравливание дентина и пропитывание его мономером происходят одновременно, т.е. все компоненты адгезивной системы проникают в дентин на одну и ту же глубину. Смазанный слой при этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при высушивании адгезива выпадает в осадок на поверхности дентина. После фотополимеризации происходит интегрирование его компонентов в состав гибридного слоя.

Современные адгезивные системы 4-, 5- и 6-го поколений

Адгезивные системы 4-го поколения- трехкомпонентные стоматологические препараты, предусматривающие трехшаговую технику нанесения.

Содержат три компонента:

1.протравочный гель (кондиционер) представляет собой 37% фос­форную кислоту и предназначен для протравливания эмали и дентина.

2.праймер- смесь гидрофильных полимеризационноспособных мономеров, которые проникают во влажный дентин, пропитывают его и образуют гибридный слой.

3.адгезив (бонд-агент) - ненаполненная гидрофобная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Адгезивные системы 4-го поколения предусматривают трехэтапную технику применения:

1 этап. Протравливание.

Время протравливания: эмали- 15-30 сек., дентина - не более 15сек. Затем гель тщательно смывается водой в течение 15-30 сек. и полость слегка просушивается воздухом. Дентин при этом должен остаться слегка увлажненным («искрящийся дентин»).

Эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой с поверхности дентина полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна.

2 этап. Нанесение праймера

Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается в течение 15-30 сек. Рекомендуется втирать праймер в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими» движениями.

Затем праймер тщательно высушивается слабой струей воздуха. Попадание праймера на эмаль силу адгезии не уменьшает.

Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнажёнными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

3 этап. Нанесение адгезива

Адгезив наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки.

Адгезивные системы 4-го поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину. Это «золотой стандарт» стоматологических адгезивов.

Недостатки этих адгезивных систем:

-многокомпонентность

-сложность применения.

Адгезивные системы 5-го поколения- это двухкомпонентные стоматологические препараты, которые предусматривают двухшаговую технику применения:

1.кондиционирование тканей зуба

2.нанесение адгезива.

Содержат два компонента:

1.Кондиционер- для подготовки поверхности зуба к нанесению адгезива.

Адгезивные системы 5а поколения. Для протравливания эмали и дентина используется 35-37% фосфорная кислота. Полное удаления смазанного слоя.

Адгезивные системы 5b поколения. Для кондиционирования эмали и дентина используются самопротравливающие праймеры (самопротравливающие несмываемые кондиционеры), которые состоят из смеси слабых органических кислот (наиболее часто - малеиновой кислоты).

2.Адгезив. Проникает в микрошероховатости эмали, в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

Работа с ними требует меньших затрат времени, однако сила адгезии у них немного меньше, чем у адгезивов 4- го поколения.

Адгезивные системы 6-го поколения- это одно- и двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты.

Смесь фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных веществ.

Выпускаются как виде однокомпонентных препаратов, так и в виде двухкомпонентных составов, смешивание которых производится ех tempore.

Однокомпонентные системы 6 поколения готовы к применению и только в некоторых случаях, если этого требует инструкция, следует встряхнуть пузырек с адгезивом перед применением.

Двухкомпонентная система- это смешивание компонентов (внутри одноразовой упаковки или в специальной ячейке для смешивания). В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий гидрофильный мономер.

Адгезив вносится в полость 2-3 порциями и втирается аппликатором в дентин и эмаль легкими «массирующими» движениями в течение 15-30 сек. Затем он тщательно высушивается слабой струей воздуха и полимеризуется светом активирующей лампы.

После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике.

Адгезивные системы 6-го поколения проще в применении, работа ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок.

Однако сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем 4-го и 5-го поколений.

При эстетической реставрации зубов композитными материалами, по показаниям – в сочетании со стеклоиономерными элементами, решаются следующие задачи:

• лечение патологии твердых тканей зуба и окружающих тканей, профилактика осложнений (рецидивного кариеса и т.д.);

• восстановление или улучшение эстетических параметров зуба;

• восстановление функциональной ценности зуба;

• восстановление биомеханических характеристик зуба.

Выбор материалов для реставрации (пломбирования) зубов зависти от:

1. клинической ситуации (локализация, форма и размер кариозной полости; значение индекса КПУ, «активность» течения кариеса);

2. наличия реставрационных материалов в лечебном учреждении;

3. квалификации и индивидуальных предпочтений врача-стоматолога;

4. эстетических запросов и финансовых возможностей пациента;

Показания к проведению прямой реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами:

• восстановление эстетических и функциональных параметров зуба в процессе лечения кариеса, его осложнений, некариозных поражений, последствий травм зубов и т.д.;

• коррекция эстетических параметров зуба

Абсолютные противопоказания к проведению прямой реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами:

• аллергическая реакция пациента на компоненты адгезивной системы или самого композита;

• невозможность изолировать кариозную полость от влаги (ротовой жидкости, крови, десневой жидкости).

Относительные противопоказания к проведению прямой реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалам:

• сочетание патологической истираемости зубов и прямого прикуса;

• глубокое резцовое перекрытие, сочетающиеся с плотным контактом между верхними и нижними зубами;

• бруксизм;

• металлокерамические конструкции на зубах-антагонистах;

• отсутствие зубов в боковых отделах (следует отказаться от реставрации до проведения протезирования);

• разрушение более половины твердых тканей зуба;

• разрушение тканей зуба ниже уровня десны;

• тяжелое общее состояние пациента, наличие тяжелой общестоматической патологии;

• применение светоотверждаемых материалов у пациентов с повышенной восприимчивостью к свету;

• пломбирование зубов пациентам с незаконченной минерализацией твердых тканей зуба;

• заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта.

Композиты не сочетаются с эвгенолом, фенолом, йодоформом и другими веществами, имеющими в составе своей молекулы фенольное кольцо, так как эти вещества разрушают процесс полимеризации композитной матрицы.

Этапы восстановления зубов композитами:

1.обследование пациента и составление плана лечения;

2. обезболивание;

3.препарирование полости;

4.медикаментозная обработка полости;

5.наложение лечебной и\или изолирующей прокладки (по показаниям);

6.применение адгезивной системы;

7.внесение и отверждение реставрационного материала;

8.окончательная обработка пломбы (реставрации);

9.рекомендации пациенту.

Техники пломбирования:

1. Адгезивная техника- восстановление зуба одним универсальным микрогибридным или нанокомпозитом с применением адгезивной системы.

Наложение изолирующей прокладки не требуется, за исключением глубоких полостей, когда показано наложение лечебной и изолирующей прокладок.

2. Бондинг-техника для пломбирования композитами, имеющими гидрофобные адгезивные системы, которые обеспечивают связь только с эмалью зуба. На дно и стенки полости накладывается изолирующая лайнерная прокладка из цинк-фосфатного или стеклоиономерного цемента строго до эмалево-дентинной границы.

3. Сандвич-техника- наложение двухслойной пломбы изготавливается из стеклоиономерного цемента а наружный – из композита.

Два варианта сандвич-техники:

А. «Закрытый» сандвич – прокладка не доходит до краёв полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта. Дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль – композитом.

Б. «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо, как правило, придесневую, стенку полости контактируя после наложения композита со средой полости рта. Область контактного пункта при этом должна восстанавливаться композитом.

4. Техника слоёной реставрации- комбинированное применение при наложении пломбы адгезивных систем 5-го и 6-го поколения, «традиционных» жидких и конденсируемых композитов.

ОСОБЕННОСТИ ПЛОМБИРОВАНИЯ. ПОЛОСТИ 1 КЛАССА

1. При обработке эмалевого края, необходимо помнить о довольно сильной жевательной нагрузке, которую испытывают зубы в боковых участках челюстей.

2. Создание скоса эмали зависит от вида применяемого композитного материала и может не проводиться при использовании материалов с адгезивными системами, образующими прочную связь с твердыми тканями зубов.

3. Применение изолирующей прокладки тоже зависит от вида материала и наличия или отсутствия в применяемом композите адгезивной системы 4-го – 5-го поколений.

4. Внесение композитного материала химической полимеризации желательно одной-двумя порциями с небольшим избытком на поверхности пломбы.

5. Заполнение полости фотокомпозитом производится послойно, косыми слоями, максимально прилегающими к стенкам полости. Фиксацию формы материала проводят с помощью лампы через твердые ткани боковой стенки, направляя лучи максимально от шейки зуба к жевательной поверхности (чтобы обеспечить приклеивание материала ко дну кариозной полости).

Окончательную полимеризацию наложенного слоя материала проводят со стороны жевательной поверхности. Следующий косой слой накладывается у противоположной боковой стенки кариозной полости и засвечивание материала проводится аналогично.

6. Часть кариозной полости, соответствующая утраченному дентину, заполняется композитом опаковых оттенков, из которого формируются и основания утраченных бугров жевательной поверхности.

7. Для достижения большего косметического эффекта под фиссурами жевательной поверхности используют жевательные оттенки материала желто-коричневой гаммы.

8. Жевательную поверхность формируют эмалевыми оттенками избранных ранее цветов. Такое сочетание оттенков материала позволяет имитировать естественную желтизну фиссур жевательной поверхности.

ПОЛОСТИ 5 КЛАССА

1. Применяются стеклоиономерные цементы, компомеры и композиты.

2. Изоляция кариозной полости от ротовой жидкости, особенно в нижней челюсти.

3. Утраченная часть дентина восстанавливается из опаковых оттенков, засвечивание на фиксацию формы целесообразно проводить через ткани зуба.

4. Очень тщательно припасовывают порции композита к придесневой стенке, используя засвечивание через зуб и со стороны шейки для обеспечения качественного присоединения материала.

5. При внесении и пластической обработки порций композита нужно очень осторожно обращаться с прилегающей десной во избежание ее травмирования и кровоточивости. Аналогичную осторожность необходимо соблюдать и при окончательной обработке и полировании пломбы.

Материалы для контроля исходного уровня знаний студентов,тесты α=2

1. К инструментарию для пломбирования относят:

1. экскаватор, зонд, пинцет.

2. зеркало, экскаватор, шпатель.

3. гладилка, штопфер, шпатель.

4. зонд, зеркало, пинцет.

5. шпатель, зеркало, зонд.

2. Стоматологический шпатель используют для:

1. определения глубины фиссур.

2. удаление временных пломб.

3. замешивания пломбировочного материала

4. медикаментозной обработки полости.

5. определения глубины полости.

3. В каком возрасте происходит полное формирование корней центральных резцов временного прикуса?

1. 4 года

2. 2 года

3. 3года

4. 2,5года

5. 5лет

4. Принцип «профилактического расширения» по Блэк это:

1. химико- механическое препарирование;

2. атравматическое восстановительное лечение;

3. радикальное иссечение «кариесвосприимчивых зон» до иммунных зон;

4. минимальная инвазия;

5. профилактическое пломбирование.

5. Травление твердых тканей зуба проводят с целью:

1. реминерализации

2. диагностики кариеса

3. улучшения адгезии

4. обезболивания

5. склерозирования

6. Для постоянных пломб используют:

1. композитные материалы

2. искусственный дентин

3. цинк-эвгенольную пасту

4. пасты на основе гидроксида кальция

5. фосфат-цемент

7. В микронаполненных композитах частицы наполнителя имеют размер (мкм) :

1. 1-100

2. 50

3. более 1

4. 1

5. менее 1

8. Отрицательными свойствами макронаполненных композитных материалов является:

1. прочность

2. низкая цветостойкость

3. рентгеноконтрастность

4. пластичность

5. эстетичность

9. Усадка светоотверждаемого композита происходит в сторону:

1. источника света

2. полости зуба

3. вестибулярную

4. оральную

5. окклюзионную

10. При пломбировании кариозных полостей методом "закрытого сендвича" прокладка:

1. перекрывается композитом

2. не перекрывается композитом

3. не используется

4. накладывается на края полости

5. накладывается на стенки и края

11. Выбор цвета композиционного материала следует определять при:

1. дневном свете

2. искусственном освещении

3. дневном свете в первую половину дня

4. дневном свете во вторую половину дня

5. искусственном освещении в первую половину дня

12. Заполнять подготовленную кариозную полость композитом химической полимеризации рекомендуется:

1. одной порцией;

2. послойно, слоями по 1-2мм

3. послойно, слоями по 3-4мм

4. одной-двумя порциями, тщательно прижимая материал ко дну и стенкам;

5. не имеет значения (произвольно)

13. Финальное полирование реставрации проводится :

1. металлическими матрицами;

2. дентальными флоссами;

3. финишным алмазным бором с жёлтой полосой или карборундовой головкой;

4. полировочными дисками и полировочными пастами;

5. полировочными дисками и головками, штрипсами, полировочными пастами;

14. Полимеризационной усадкой не обладают:

1. композиты, полимеризующиеся химическим путём;

2. композиты, полимеризующиеся под воздействием света (фотополимеры);

3. компомеры;

4. жидкотекучие композиты;

5. нет правильного ответа

15. Преимуществом композитов химического отверждения является:

1. высокая эстетичность;

2. равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы;

3. наличие фторида;

4. высокая прочность и пластичность;

5. простота применения

16.Какой инструмент используют для выявления кариозных полостей, определения состояния фиссур, пломб?

1. зеркало;

2. пинцет;

3. стоматологический крючок;

4. зонд;

5. экскаватор

17. Стоматологическая гладилка используется для:

1. определения глубины фиссур.

2. удаление временных пломб.

3. внесения пломбировочного материала

4. медикаментозной обработки полости.

5. определения глубины полости.

18. В каком возрасте происходит рассасывание корней клыков временного прикуса?

1. 4-5 лет

2. 6-7 лет

3. 8-9 лет

4. 7-8 лет

5. 5-6 лет

19. В каком возрасте завершается формирование корней первых постоянных моляров?

1. 4-5 лет

2. 6-7 лет

3. 10 лет

4. 11-12 лет

5. 5-6 лет

20. Раскрытие кариозной полости это:

1. удаление нависающих и подрытых краев эмали до получения отвесных стенок;

2. раскрытие кариозной полости с целью предотвращения рецидива кариеса;

3. удаление пигментированного и размягченного дентина из кариозной полости;

4. придание кариозной полости формы, обеспечивающей устойчивость

запломбированного зуба;

5. шлифование краев эмали

21. Для протравливания эмали применяется кислота концентрации (%):

1. 10

2. 20

3. 37

4. 40

5. 50

22. Выбор цвета композиционного материала следует определять при:

1. дневном свете в первую половину дня

2. искусственном освещении

3. дневном свете

4. дневном свете во вторую половину дня

5. искусственном освещении в первую половину дня

23. Финальное полирование реставрации проводится :

1. металлическими матрицами;

2. дентальными флоссами;

3. полировочными дисками и полировочными пастами;

4. полировочными дисками и головками, штрипсами, полировочными пастами;

5. финишным алмазным бором с жёлтой полосой или карборундовой головкой

24. Для лечения кариеса в пришеечной области 1.1 зуба с вестибулярной стороны используется:

1. дентин

2. композиты

3. силидонт

4. фосфат-цемент

5. поликарбоксилатный цемент

25. Макронаполненные композитные материалы обладают положительными свойствами:

1. прочностью, рентгеноконтрастностью

2. прочностью, плохой полируемостью

3. низкой цветостойкостью

4. накоплением зубного налета на поверхности

5. токсичностью

26. Полимеризационной усадкой не обладают:

1. композиты, полимеризующиеся химическим путём;

2. композиты, полимеризующиеся под воздействием света (фотополимеры);

3. компомеры;

4. жидкотекучие композиты;

5. нет правильного ответа

27. При пломбировании кариозных полостей методом "закрытого сендвича" прокладка:

1. перекрывается композитом

2. не перекрывается композитом

3. не используется

4. накладывается на края полости

5. накладывается на стенки и края

28. Усадка композита химического отверждения происходит в сторону:

1. оральную

2. вестибулярную

3. источника света

4. полости зуба

5. равномерно по объему

29. В макронаполненных композитах частицы наполнителя имеют размер (мкм) :

1. 5

2. 2-45

3. более 1

4. 1

5. менее 1

30. К адгезивным системам относятся:

1. “Dyrect” (“Dentsply”), “F-200” (“3M”);

2. “Valux Plus” (“3M”), “Herculite XRV” (“Kerr”);

3. “Life” (“Kerr”), “Calcicur”, “Calcimol LC” (“Voco”);

4. “Pro Bond” (“Dentsply”), “Optibond” (“Kerr”), “Single Bond” (“3M”);

5. “Ketac molar” (“3M ESPE”), “Fuji IX”, “Fuji II” (“GC”)

31. К лечебно–профилактическому инструментарию относят:

1. экскаватор, стоматологические крючки;

2. зеркало, зонд, пинцет;

3. зеркало, экскаватор, шпатель;

4. гладилка, зонд, зеркало;

5. зеркало, шпатель, пинцет.

32. С помощью какого инструмента производят уплотнение пломбировочного материала?

1. штопфер.

2. пинцет.

3. гладилка.

4. зонд.

5. экскаватор.

33. В каком возрасте происходит полное формирование корней клыков временного прикуса?

1. 4 года

2. 5 лет

3. 3 года

4. 2,5 года

5. 2 года

34. В каком возрасте завершается формирование корней первых постоянных премоляров?

1. 4-5 лет

2. 6-7 лет

3. 9-10 лет

4. 11-12 лет

5. 5-6 лет

35. Первым этапом препарирования кариозной полости является:

1. иссечение свода полости зуба;

2. расширение кариозной полости;

3. раскрытие кариозной полости;

4. некрэктомия;

5. формирование кариозной полости.

36. Травление эмали проводят перед наложением пломбы из:

1. СИЦ

2. композита

3. поликарбоксилатного цемента

4. серебряной амальгамы

5. силикофосфата

37. При пломбировании сендвич-техникой используют материалы:

1. стеклоиономерный цемент и композит

2. фосфат-цемент и силидонт

3. фосфат-цемент и силиции

4. фосфат-цемент и амальгаму

5. стеклоиономерный цемент и амальгаму

38. Для лечения кариеса в пришеечной области 2.1 зуба с вестибулярной стороны используется:

1. дентин

2. композиты

3. силидонт

4. фосфат-цемент

5. поликарбоксилатный цемент

39. Отрицательным свойством микронаполпенных композитов является:

1. высокая цветостойкость

2. полируемость

3. механическая непрочность

4. эстетичность

5. рентгеноконтрастность

40. Преимуществом композитов химического отверждения является:

1. высокая эстетичность;

2. высокая прочность и пластичность;

3. наличие фторида;

4. равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы;

5. простота применения

41. Выбор цвета композиционного материала следует определять при:

1. дневном свете

2. искусственном освещении

3. дневном свете в первую половину дня

4. дневном свете во вторую половину дня

5. искусственном освещении в первую половину дня

42. Усадка светоотверждаемого композита происходит в сторону:

1. источника света

2. полости зуба

3. вестибулярную

4. оральную

5. окклюзионную

43. Финальное полирование реставрации проводится :

1. металлическими матрицами;

2. дентальными флоссами;

3. полировочными дисками и головками, штрипсами, полировочными пастами;

4. полировочными дисками и полировочными пастами;

5. финишным алмазным бором с жёлтой полосой или карборундовой головкой

44. К компомерам относятся:

1. “Dyrect” (“Dentsply”), “F-200” (“3M”);

2. “Valux Plus” (“3M”), “Herculite XRV” (“Kerr”);

3. “Life” (“Kerr”), “Calcicur”, “Calcimol LC” (“Voco”);

4. “Pro Bond” (“Dentsply”), “Optibond” (“Kerr”), “Single Bond” (“3M”);

5. “Ketac molar” (“3M ESPE”), “Fuji IX”, “Fuji II” (“GC”)

45. Показаниями к применению композитных пломбировочных материалов является:

1. пломбирование полостей I и V классов;

2. изготовление вестибулярных эстетических облицовок (виниров);

3. пломбирование полостей III и IV классов;

4. пломбирование полостей II класса при “туннельном” препарировании;

5. всё вышеперечисленное

Алгоритм формирования профессионального навыка «Наложение изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента»

№ п/п	Последовательность действий	Критерии контроля правильного выполнения
1.	Положить на стол бумажную или стекляную пластинку (гладкой поверхностью вверх для замешивания пломбировочного материала.	Стекляную пластинку тщательно висушить. Предпочтительно использование бумажной пластины (блокнот).
2.	Нанести на бумажную или стекляную пластинку необходимое количество капель жидкости. Флакон с жидкостью необходимо держать высоко, чтобы капля падала свободо.	Придерживаться оптимального соотношения порошка и жидкости согласно с инструкцией.
3.	Перед забором порошка несколько раз струсить флакон. Отмерять необходимое количество порций порошка мерной ложкой, которая входит в комплект материала, и нанести её на пластинку.	В среднем соотношение порошок / жидкость состовляет для изолирующих СИЦ -1,5 : 1.
4.	Отмерянное количество порошка поделить на определённое количество частей.	Разделение порошка для СИЦ - 1/2.
5.	Первую часть порошка смешать с жидкостью при помощи пластмассового шпателя.	Первую 1/2 СИЦ-10-20 секунд. Масса гомогенная.
6.	К гомогенной массе добавить оставшуюся порцию порошка и тщательно замешать .	Час смешивания составляет в среднем 30-40 секунд. Масса однородная, не тянется за шпателем.
7.	Внести на гладилке пломбировочную массу в кариозную полость одной порцией. Уплотнить штопфером. Убрать излишки при помощи экскаватора.	Время наложения изолирующей прокладки не должно превышать 1 минуты. Изолирующая прокладка равномерно покрывает дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинного соединения.
8.	Внесение постоянного пломбировочного материала должно быть осуществлено после затвердения изолирующей прокладки.	Час твердения длится в среднем 4-5 минут.