Система пищеварения

1.Основные жалобы больных с заболеваниями органов пищеварения. Механизм происхождения, клиническая характеристика.

Пищевод: 1)дисфагия (нарушение нормального прохождения пищи по пищеводу. Больные ощущают при этом задержку пищевого комка в пищеводе, а также боль и чувство распирания в пищеводе во время еды.), 2)боли (постоянный, ноющий или приступообразный характер, часто локализуются за грудиной и могут иррадиировать в плечо, шею, левую половину грудной клетки, имитируя порой боли при приступе стенокардии), 3) рвоту (при выраженном сужении пищевода, провоцируется задержкой пищи в пищеводе, возникает нередко без предшествующей тошноты, совершается без участия мышц передней брюшной стенки. При пищеводной рвоте рвотные массы представлены обычно остатками непереваренной малоизмененной пищи, не содержащей соляной кислоты и пепсина, с примесью слюны), 4) срыгивание (возвращение небольшой части принятой пищи обратно в полость рта и также чаще наблюдается при наличии препятствия для прохождения пищи по пищеводу), 5) отрыжку, 6)изжогу, 7)слюнотечение и др. Желудок: 1) боли (эпигастральная область. При этом, как правило, боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела — справа от нее. Иррадиация болей при заболеваниях желудка может быть различной. При патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника. При поражении антрального отдела и пилорического канала встречается иррадиация болей в область правого подреберья. Отчетливая связь с приемом пищи является одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка.) 2)тошнота, 3)рвота, 4)гастродуоденальное кровотечение(при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен желудка. Основными симптомами: рвота с кровью и дегтеобразный черный стул.). Кишечник: 1) боли в животе (локализация, иррадиация, характер, интенсивность, связь их возникновения и исчезновения с определенными условиями. Отличительным свойством болей при заболеваниях кишечника является их связь не с приемом пищи, а с деятельностью кишечника. При этом боли чаще всего усиливаются перед актом дефекации и, наоборот, уменьшаются после опорожнения кишечника), 2) расстройства стула (поносы или запоры), 3)метеоризм (возникает в результате усиленного газообразования в кишечнике при употреблении продуктов, содержащих большое количество клетчатки и крахмала, чрезмерном заглатывании воздуха, нарушении выделения газов из кишечника),4)урчание в животе,5) кишечные кровотечения (встречается при опухолях кишечника, геморрое, неспецифическом язвенном колите, дизентерии, брюшном тифе, дивертикулах кишечника, тромбозе брыжеечных артерий. При поражении тонкой кишки кровотечение проявляется обычно черным дегтеобразным стулом (меленой). В тех случаях, когда источник кровотечения локализуется в толстой кишке, в кале отмечается, как правило, примесь неизмененной крови.)

2. Нарушение аппетита, отрыжка, изжога. Механизм происхождения, их диагностическое значение.

Нарушение аппетита представляет собой частый симптом заболеваний желудка. Снижение аппетита часто наблюдается у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. Полное отсутствие аппетита (анорексия) с появлением отвращения к определенным продуктам (в частности, мясным) встречается у больных раком желудка. Усиление аппетита (особенно в виде потребности часто принимать пищу) отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме). Отрыжка - непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи. Изжога - ощущение жжения в области мечевидного отростка грудины. Механизм возникновения связан с раздражением слизистой оболочки дистального отдела пищевода кислым содержимым.

3. Тошнота, рвота. Механизм происхождения, клиническое значение.

Тошнота - характерное тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся различными вегетативными расстройствами (слабостью, головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). Рвота - сложнорефлекторный акт непроизвольного выбрасывания содержимого желудка через пищевод, глотку, полость рта, носовые ходы. Механизм рвоты регулируется соответствующим рвотным центром, который располагается в продолговатом мозге. Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей),4)изжога, отрыжка, нарушение аппетита и др.

4. Особенности анамнеза при заболеваниях органов пищеварения. Факторы риска.

Анамнез заболевания. Пищевод: Характер начала болезни при заболеваниях пищевода может быть различным. Так, у больных с ахалазией кардии дисфагия порой появляется внезапно, и некоторые больные могут даже точно назвать дату начала болезни, обусловленного иногда воздействием психогенных факторов. При многих заболеваниях пищевода (рефлюкс-эзофагите, ахалазии кардии и др.) отмечается волнообразное течение болезни, когда периоды обострений сменяются более или менее длительными периодами хорошего самочувствия. Напротив, при злокачественных новообразованиях, пептических стриктурах пищевода наблюдается обычно прогрессирующее течение заболевания. Желудок: начало болезни может быть как острым (при остром гастрите, лекарственных язвах желудка), так и постепенным. Последующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии наблюдается при хроническом гастрите, язвенной болезни. Кишечник: При расспросе больного обращают внимание на перенесенные заболевания, способные привести к последующему поражению кишечника (дизентерия, брюшной тиф, туберкулез, операции на органах брюшной полости, гельминтозы, лучевое воздействие и др.) Уточняют особенности питания и образа жизни больного, выясняют наличие возможных профессиональных интоксикаций (свинец, мышьяк, ртуть), непереносимости отдельных пищевых продуктов (при врожденной недостаточности некоторых кишечных ферментов. Анамнез жизни. Пищевод: При сборе анамнеза жизни следует обращать внимание на возможные перенесенные ожоги и травмы пищевода, способные стать в последующем причиной развития рубцовых изменений пищевода. Курение и злоупотребление алкоголем, а также погрешности в диете (прием грубой, острой, чрезмерно горячей пищи). Желудок: Определенную диагностическую роль играет выяснение семейного анамнеза. Такие заболевания, как язвенная болезнь, рак желудка, не относятся к числу генетически обусловленных болезней, однако их наличие у родственников больного повышает у него риск возникновения данных заболеваний. Следует обратить внимание на некоторые сопутствующие заболевания. Нарушения режима и характера питания, курение, злоупотребление алкоголем также являются факторами, способствующими возникновению и прогрессированию хронического гастрита, язвенной болезни.

5. Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр ротовой полости, живота. Методика, диагностическое значение.

При общем осмотре больных с заболеваниями желудка обращают внимание на состояние пациентов, которое может быть как удовлетворительным (при хроническом гастрите, неосложненной язвенной болезни). Положение больных остается активным. При осмотре кожных покровов можно иногда отметить их бледность, которая бывает обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения. Восковидный или землистый оттенок кожных покровов появляется у больных с поздними стадиями рака желудка. Степень развития подкожного жирового слоя у многих больных с заболеваниями желудка остается удовлетворительной. Выраженное похудание (вплоть до развития кахексии) отмечается при стенозе привратника рубцово-язвенного или опухолевого происхождения. При исследовании лимфатической системы у больных раком желудка в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз). При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка нередко выявляются различные изменения зубов (кариес, пародонтоз и др.). Язык может оставаться чистым (например, у больных язвенной болезнью). Иногда также при этом наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков. При хроническом гастрите на языке часто обнаруживается налет беловато-желтоватого цвета. Выбухание стенки живота в эпигастральной области отмечается у больных с опухолями желудка больших размеров. При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.

6. Методы обследования органов брюшной полости. Пальпация (поверхностная, глубокая), перкуссия и аускультация живота. Методика, диагностическое значение. 4 момента пальпации по Образцову-Стражеско. Методика, диагностическое значение.

Пальпация проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больных, поскольку в последнем случае малая кривизна желудка выходит из-под левой доли печени и становится иногда доступной пальпации. При поверхностной пальпации можно выявить расхождение прямых мышц живота в области белой линии, обнаружить болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, определить симптомы раздражения брюшины. Глубокая пальпация желудка проводится по методу Образцова -Стражеско. Четырьмя согнутыми пальцами правой руки несколько отодвигают кожу живота вверх и осторожно, постепенно, при каждом выдохе больного погружают пальпирующие пальцы вглубь живота. Обнаружив пальпируемую часть желудка или опухоль, слегка прижимают ее к задней стенке живота. Далее согнутыми пальцами производят скользящее движение в направлении сверху вниз. При таком движении пальпируемая часть желудка ≪выскальзывает≫ из-под пальцев. В момент ≪выскальзывания≫ удается получить представление о размерах, форме, поверхности, консистенции, подвижности, болезненности пальпируемого образования. Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении больного. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка. При больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита (вплоть до смещения его правой границы) кнаружи от правой среднеключичной линии может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным. Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетакустическая пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения нижней границы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной области пальцем свободной руки производят ≪трущие≫ движения в горизонтальном направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные ≪шуршащие≫ звуки будут выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка. Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живот.

7. Основные синдромы при заболеваниях желудка. Болевой синдром. Особенности болевого синдрома при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга.

Существует 7 основных синдромов: 1)Синдром желудочной диспепсии (при гипер - чаще изжога, кислая отрыжка; при гипо - тошнота, горькая тухлая отрыжка). 2)Болевой синдром: а) ранние боли сразу после еды; б) поздние, голодные через 2 часа; характерны для антрального дуоденита; в) 2-х волновые, возникают при присоединении дуоденита. 3)Синдром кишечной диспепсии, при секреторной недостаточности. 4)Демпингоподобный - после еды слабость, головокружение. 5)Полигиповитаминоз. Жжение языка, на нем остаются отпечатки зубов. Заеды в углах рта, шелушение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей. 6)Анемический: железо и В12. 7)Астеноневротический. Часто бывает у женщин. Симптом Щёткина — Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие. Симптом Образцова — боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги. Причиной является раздражение рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении большой поясничной мышцы  и мышц передней брюшной стенки. Симптом Менделя — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

8. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Синдром стеноза привратника. Синдром желудочно-кишечной диспепсии.

Стеноз привратника желудка - стойкое анатомическое сужение выводного тракта желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки врожденного или приобретенного характера. Выводной отдел желудка представлен привратником, переходящим в начальные отделы двенадцатиперстной кишки. Синоним данного понятия – пилоростеноз. При врожденной форме стеноза привратника сужение выводного отдела желудка связано с наследственными причинами, при этом в стенке конечного отдела желудка усиленно разрастается соединительная ткань, препятствующая нормальной подвижности стенки и ее расширению. Рубцы больших размеров стягивают стенку привратника, делают ее малоподвижной, значительно сужают выводной канал. Также сужают отек и инфильтрация тканей желудка вокруг язвенного дефекта, возникшие вследствие воспаления. Все патологические изменения, которые происходят при стенозе пилорического отдела, разделяют: 1) компенсированная стадия желудок справляется с возникшим сужением пилорического канала, застойные процессы не выражены. 2) Субкомпенсация (при этом в желудке длительно застаивается содержимое, происходят гнилостные процессы). 3) Декомпенсация (резко снижается функциональная способность желудка эвакуировать пищу, резко выражены застойные процессы, в организме наблюдаются существенные сдвиги состава плазмы крови за счет повторной рвоты). Синдром диспепсии: 1)Боли, локализованные в подложечной области.2) Дискомфорт, локализованный в подложечной области. 3) Раннее насыщение - ощущение, что желудок переполняется сразу после начала еды, независимо от объёма принятой пищи. 4)Переполнение — неприятное ощущение задержки пищи в желудке, оно может быть связано или не связано с приёмом пищи.5) Вздутие в эпигастральной области — чувство распирания в эпигастральной области, которое следует отличать от видимого вздутия живота. 6) Тошнота

9. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения. Синдром желудочно-кишечного кровотечения.

Синдром кровотечений из желудочно-кишечного тракта. При кровотечениях из верхних отделов наблюдается рвота вида «кофейной гущи» – когда источник выше складки Трибуле. Одновременно может возникать мелена (жидкий, черный, дегтеобразный кал). Этот симптом следует отличать от вида каловых масс при употреблении висмута, черники, черемухи, ежевики, консистенция и форма кала при этом остается нормальной. Изредка можно наблюдать ярко-красную кровь в кале – массивное кровотечение и ускоренная моторика (впервые 8 часов после кровотечения). Возможна каштановая окраска кала. Кровотечение из пищевода характеризуется рвотой алой кровью без предшествующей тошноты. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться признаками острой постгеморрагической анемии разной степени выраженности. Диагностика кровотечений проводится на основании описанной клинической картины и верифицируется при эндоскопическом исследовании (ЭГДС, ректо - или колоноскопия), пальцевом исследовании прямой кишки, а также оценке анализа крови, включая определение гематокрита и количества ретикулоцитов. Может быть использовано определение скрытой крови в кале и радиоизотопные методы с мечеными эритроцитами для поиска латентно протекающих кровотечений, а также капсульная эндоскопия, позволяющая выявлять источники скрытых кровотечений, в частности, при патологии тонкого кишечника. 

10. Прямые и косвенные признаки язвы и рака желудка при рентгенологическом исследовании.

При рентгенологическом исследовании выявляется прямой признак язвы - ниша на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также обнаруживаются различные косвенные симптомы: местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон в виде на противоположной по отношению к язве стенке желудка, конвергенция складок слизистой оболочки к нише, рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция желудочного сока натощак, расстройства гастродуоденальной моторики. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки рака желудка: дефект наполнения с неровными контурами, деформацию и сужение просвета пораженного отдела желудка, изменение рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики (ригидность) стенки желудка.

11. Основы и значение инструментальных и рентгенологических методов исследования желудочно-кишечного тракта.

Рентгеноскопия и рентгенография позволяют оценить положение и форму желудка, характер рельефа слизистой оболочки, контуры и эластичность стенки желудка, состояние его эвакуаторной функции. Рентгенологическое исследование желудка проводится натощак с использованием жидкой водной взвеси бария сульфата, приготовленной из расчета 100— 150 г контрастного вещества на 200 мл воды. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости для ориентировочной оценки их состояния. Затем пациенту предлагают сделать глоток бариевой взвеси, после чего обращают внимание на ее прохождение по пищеводно-желудочному переходу. С помощью пальпации или специального тубуса-компрессора достигают равномерного распределения контрастного вещества по внутренней поверхности желудка и выполняют несколько снимков, позволяющих уточнить состояние складок слизистой оболочки (их направление, толщину и т. д.). После приема оставшейся порции бариевой взвеси продолжают исследование при так называемом тугом наполнении желудка. Рентгеноскопию, дополняемую серией прицельных снимков, проводят в нескольких проекциях и при различном положении больного. Изучают положение, величину и форму желудка, его смещаемость, характер перистальтики, функцию привратника, эвакуацию контрастной массы. Изменение рельефа слизистой оболочки желудка всегда свидетельствует о каком-либо патологическом процессе. Контуры тени желудка отражают внутреннюю поверхность органа.

12. Зондовые и беззондовые методы исследования желудочного содержимого. Методика и техника получения желудочного содержимого тонким зондом. Диагностическое значение.

Зондовое исследование позволяет получить чистый желудочный сок, изучать секрецию длительно в различные периоды секреторного цикла, оценивать не только качественный, но и количественный состав желудочного сока, т. е. обеспечивать получение максимальной информации о состоянии слизистой оболочки желудка. Для многомоментного исследования секреции желудка, способного дать значительную информацию о ее характере, в настоящее время применяется зондирование тонким зондом — эластичная резиновая трубка с внешним диаметром 4—-5 мм и внутренним — 2—3 мм. Слепой конец, вводимый в желудок, имеет два боковых отверстия. Так как зонд мягкий и активно ввести его в пищевод невозможно, то больной должен его постепенно заглатывать. При появлении рвотных движений зонд можно ввести через нос. К выступающему изо рта свободному концу зонда присоединяют шприц, которым отсасывают содержимое желудка. Обычно начинают с извлечения сока натощак. После этого, согласно некоторым методам, сразу вводят стимулятор секреции; согласно другим, продолжают исследование ≪тощего желудка≫, извлекая еще четыре (можно две) 15-минутные порции. При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запах. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи (при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки) придает ему желтый или зеленый цвет, примесь крови — красный или, чаще, коричнево-черный; появление в большом количестве алой крови при зондировании требует немедленного его прекращения. Консистенция нормального сока жидкая; чем больше в нем слизи, тем он более вязок, тягуч, иногда настолько, что трудно отделить от всей массы какую-то часть для исследования. Большое количество слизи свидетельствует о наличии гастрита. Слизь, плавающая на поверхности, происходит из дыхательных путей. Из примесей, кроме перечисленных, в содержимом желудка натощак иногда обнаруживают остатки вчерашней пищи, что указывает на нарушение его опорожнения.

14. Лабораторные методы исследования органов пищеварения. Исследование кала. Диагностическое значение исследования кала на скрытую кровь, требования к его определению.

Анализ кала — важная часть обследования больного с заболеванием органов пищеварения. У здорового человека кал состоит из примерно равных объемов непереваренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микроорганизмов (главным образом мертвых). Кал исследуют с целью определения скрытой крови, яиц гельминтов и т. д. Общеклинический анализ дает возможность оценить степень усвоения пищи, обнаружить нарушения желчевыделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, присутствие паразитов и т.д. Этот анализ включает макроскопическое и простое химическое исследование. Обнаружение крови в кале имеет большую диагностическую ценность при кровоточащих изъязвлениях и новообразованиях желудочно-кишечного тракта. Цвет кала меняется только при обильных кровотечениях: малые, скрытые примеси крови определяются химическими пробами. Их исключают из диеты за 3 дня до исследования. Применяемые для этого методы основаны на том, что гемоглобин обладает свойствами катализатора окислительно-восстановительных реакций. Подбирают такие пары окислителей с восстановителями, реакция между которыми происходит только при наличии катализатора (т. е. гемоглобина).