Глава X. Отдаленные последствия закрытых травм черепа.

Учение о последствиях закрытых травм черепа, коммоций и контузий, сделало огромный шаг вперед за последние десятилетия. Во время войны 1914—1917 гг. и последовавшие за ними годы гражданской войны подав­ляющее большинство зарубежных невропатологов и пси­хиатров определенно склонялось к признанию психоген­ной природы посттравматических нарушений нейропсихической сферы. Точка зрения Оппенгейма, пытавшегося доказать, что речь идет о «молекулярных церебральных поражениях», от психики независящих, не встречала под­держки. Отсутствие грубой неврологической симптома­тики, сохранность интеллекта и то, что особенно броса­лось в глаза у этих больных — крайняя аффективная не­устойчивость, раздражительность, взрывчатость, стрем­ление подчеркивать и демонстрировать тяжесть своего состояния, отстаивать свои права и привилегии — все это вместе взятое способствовало трактовке всех постконтузионных (Мы пользуемся по традиции выражением «постконтузионные», фактически все наши замечания, главным образом, относятся имен­но к посткоммоционным больным) больных, как чистых невротиков, как истери­ков, как рентных невротиков, склонных извлекать ту или иную выгоду из незначительных и, притом, чисто субъек­тивных болезненных явлений. Понятия травматический невроз и травматическая истерия приобрели на долгие годы права гражданства.

Учение о травматическом неврозе в таком понимании является в настоящее время пройденным этапом. Опыт Отечественной войны бесспорно доказал необоснован­ность тенденции трактовать последствия травм во всех случаях как психогению, как травматическую истерию, как невроз. Правомерность признания в одних случаях церебрально-органического, в других — церебрально-функционального происхождения нервно психических нарушений при контузиях и коммоциях была достаточно обоснована отечественными авторами на опыте первой мировой войны (С. А. Суханов, Сегалов, Н. А. Вырубов, И. Н. Филимонов, Л. М. Пуссеп и др.), а в настоящее время уже никем не оспаривается (М. О. Гуревич, В. А. Гиляровский, А. С. Шмарьян, С. А. Четвериков и многие другие).

Однако, сколь ни правомерна эта тенденция, было бы односторонне и ошибочно упрощать сложную клиниче­скую проблему последствий травм, сводить всю картину болезни единственно и только к воздействию физикальных факторов и забывать о той роли, какую играет во всем этом личность больного. Хорошо известно, что даже симптомы, обусловленные массивным органическим по­ражением мозга, в известной степени подвержены коле­баниям в зависимости от аффективной жизни больного: известно, что тремор при множественном склерозе усили­вается при волнении или когда на больного смотрят, что афазик в состоянии сильного аффекта способен произне­сти бранное слово и т. п. Когда же речь идет не о столь массивных поражениях, как бляшки рассеянного склеро­за или кровоизлияние в левом полушарии, а о пораже­ниях не деструктивных, например, вазопатических, ликворо-динамических, т. е. функциональных в подлинном смысле, то эта зависимость церебральных нарушений от психического фона и реакции личности значительно воз­растает. Тем более она приобретает значение, когда мы имеем дело с нарушениями деятельности церебральных вазовегетативных регуляторов в таламо-гипоталамиче-ской области, этом «месте переключения соматического в психическое и наоборот». (М. И. Аствацатуров, Е. К. Краснушкин).

Сложность этих случаев именно обусловлена тем, что в формировании картины болезни, так или иначе, уча­ствует вся личность больного, переживание болезни, реакция на нее.

Но и этим вопрос не исчерпывается. Неправильно представлять себе дело так, что на органическое пора­жение «наслаивается» психогенное, реактивное, лично­стное нарушение, что первое обрастает вторым и что, та­ким образом, это психогенное всегда есть нечто вторич­ное. Так, несомненно, часто бывает, но это лишь один из вариантов. Соотношение органически-функционального и психогенного, конечно, может быть и обратным в тех случаях, когда психическое потрясение настолько массив­но, что приобретает характер психического шока, порож­дающего глубокую, уже от личности независящую вазовегетавитную дисрегуляцию, приобретающую подчас до­вольно стойкий характер. Ясно ведь, что если первично возникающие физиологическим путем вазовегетативные нарушения связаны, как правило, с эмоциональной не­устойчивостью, повышенной аффективной возбудимостью и т.д., то и возникающие психологическим путем тяже­лые аффекты, в частности и особенно страха, ведут к тем или иным нарушениям вазовегетативной регуляции. Важным для нас с психотерапевтических позиций является представление о тех функциональных сдвигах (сосуди­стых, ликвородинамических, нутритивных), которые, очевидно, могут возникать и как следствие чисто физических травм, и как следствие тяжелых психических травм.

Необходимо далее неизменно иметь в виду большое значение преморбидной личности в картине постконтузионных, расстройств. В ряде случаев присущие субъек­ту с детства эмоциональная неустойчивость, раздражи­тельность, склонность к аффективным разрядам, конфликтность, неуживчивость могут, конечно, придать осо­бенно стойкий характер психопатизации личности. Сле­дует подчеркнуть в этом контексте наблюдение, подтвер­ждаемое всеми старыми психиатрами и невропатолога­ми, помнящими войну 1914—17 гг.: число рентноустановочных больных в 1941—45 годах неизмеримо снизилось по сравнению с первой мировой войной 1914—1918 гг. Само собой разумеется, что условия среды и воспитания, вся наша действительность, насыщенная социальным па­фосом, не могли не противодействовать психопатизации молодого поколения. Подавляющее число бойцов армии имели положительные социальные установки. Было ши­роко организовано лечение «контуженых».

Всем этим объясняется несомненная разница между последствиями той войны и этой в отношении постконтузионной психической декомпенсации. Насколько часто наблюдались в годы первой мировой войны травматики с специфическими чертами борьбы за ренту, требователь­ностью, брутальностью, паразитическими тенденциями, настолько редки были эти случаи в сороковых годах. Ко­нечно, они встречались, но, во всяком случае, эти явле­ния и в отдаленной мере не носили такого массового ха­рактера, как в те годы.

Эти замечания имеют самое непосредственное отно­шение к вопросу о наших психотерапевтических установках. Сдвиг произошел не только в принципиально-клини­ческой трактовке постконтузионных психических наруше­ний, сдвиг произошел и в психологии больных, с которы­ми мы имеем дело. Если в ту войну врач-психиатр преж­де всего был озабочен тем, чтобы не признать «здорово­го» больным, то теперь, наоборот, он опасался признать больного здоровым, проглядеть органические компонен­ты картины болезни. Если тогда, пытаясь психотерапев­тически подойти к «травматику», он натыкался на глу­хую стену бегства в болезнь, упорно-агрессивной тенден­ции прикрыть болезнью свои иждивенческие установки, то теперь картина в этом отношении радикально измени­лась: врач встречал в своем больном несравненно боль­ше понимания, доверия, активного желания помочь в осуществлении лечебных мероприятий.

Каждый врач, имеющий дело с посттравматическими больными, знает, как трудно, а часто и просто невозмож­но, в каждом отдельном случае постконтузионной астенизации личности точно разграничить органическое, функциональное и психогенное. Учитывая всю сложность тех взаимоотношений, какие имеют место у наших постконтузионных больных, правильнее всего отправляться от такой принципиальной установки: даже синдромы, импонирующие как чисто психологически обусловленные, следует трактовать именно не как чисто психогенные, а исходить из представления о лежащих в основе их функ­ционально-церебральных сдвигах. Говоря о личностных реакциях мы не должны забывать о том, что в силу этих функционально-органических сдвигов и порожденной ими общей астенизации, пред нами уже не прежняя личность: больной уже утратил в известной мере присущие ему здоровые эмоционально-волевые установки и возмож­ности.

Отсюда очень важный вывод, эмпирически уже доста­точно проверенный: необходимо в этих случаях не одно­стороннее психологизирующее психотерапевтическое воз­действие, а сочетание последнего с биологическим, фар­макологическим, физиотерапевтическим воздействием.

Именно эта методика, на значение которой еще в пер­вые годы Отечественной войны указывал В. А. Гиляров­ский, является наиболее эффективной не только в на­чальном, но и в более отдаленном периоде развития пост­контузионных расстройств. Напоминая о том, что вы­ше было сказано о функциональных расстройствах, мы указываем, что на них надо пытаться воздействовать одновременно с двух сторон — биологической и психоло­гической.

Следующий пример пояснит нашу мысль: больная, 35 лет, актриса. Муж — алкоголик; после крупной семей­ной неприятности теряет голос. Возникает классический случай истерического мутизма. После длительных бесплодных усилий прервать мутизм в одном психотерапев­тическом сеансе принимается крайняя мера: вызывает­ся через дежурного психиатра города перевозка и боль­ная направляется в больницу под предлогом, отчасти обоснованным, необходимости изоляции от мужа. В при­емном покое психиатрической больницы больная при виде резко возбужденной кататонички сразу приобретает спо­собность говорить. Другими словами: факт помещения в психиатрическую больницу вполне дошел в эти минуту до сознания больной и мобилизация всех ее полноценных психических ресурсов разом прорвала блокаду. Возмож­но ли подобное молниеносное, чисто психотерапевтиче­ское исцеление у постконтузионного сурдо-мутичного, имея в виду даже и не тяжелых органиков, а сурдомутичных близких к психогенному полюсу. Едва ли.

Они нуждаются в более мощном, биологическом переключении.

В клинике постконтузионных нарушений (имея в ви­ду не острые явления, а отдаленные последствия, с како­выми мы имеем дело в настоящее время) можно схема­тически говорить о двух рядах симптомов. К первому от­носятся те характерологические сдвиги, которые мы объединяем в понятии «психопатизации личности», ко второму — симптомы скорее сомато-неврологического ха­рактера— контрактуры, параличи, тики, трясение и т. п., равно как и судорожные припадки (не эпилептические конечно, а истеро-травматические) и разнообразные болевые ощущения. Проводя такого рода, конечно, грубо-схематически условное отделение характерологических сдвигов и сомато-неврологических симптомов, мы исходим не из патогенеза, а исключительно лишь из клини­ческой картины, каковой она представляется наблюдателю в своих внешних проявлениях. Патогенетически оба ряда явлений неотделимы и они оба являются объектом психотерапевтического воздействия, но пути, методы последнего требуют дифференциации.

Обязательной предпосылкой систематической психо­терапевтической работы с такими больными является наличие у больного известной воли к здоровью и полно­го доверия к врачу. Последнее создается, конечно, соот­ветствующей психотерапевтической тактикой. На первое место следует поставить авторитетное и невозмутимо спокойное отношение к больному. Больной должен чувствовать, что врач — представитель науки, знает, чего хочет и знает, как этого достигнуть. Только при этом условии любое мероприятие врача, любое сказанное им слово приобретает должный суггестивный характер. На втором месте по значению стоит эмоционально-теплое, но ни в коем случае не панибратское отношение к боль­ному. Если второй момент превалирует за счет первого, психотерапия почти наверняка безуспешна.

Контакт с больным не всегда удается установить в процессе собирания анамнеза и исследования больного. Лучше всего поступить таким образом, чтобы по окончании исследования провести с больным обстоятельную бе­седу о его склонностях, интересах, о том, что он вообще в жизни любит, о его отношении к близким (детям), к людям вообще и т.д. Создаваемый таким путем контакт с самого начала смягчает присущие подчас больному агрессивные тенденции, а это уже немаловажно.

Создание психотерапевтического контакта должно быть делом нескольких дней с тем, чтобы как можно ско­рее за этим последовало биологическое переключение, о котором речь была выше. Чем быстрее совершается этот «переход в наступление», тем больше шансов на успех. Затягивание в этих случаях нежелательно: оно может создать в больном представление о недостаточной реши­тельности и целенаправленности лечащего врача и, тем - самым, подорвать его веру в эффективность лечения и психотерапевтическую податливость.

Каковы методы, с помощью которых мы стремимся добиться биологического переключения и сдвига, глав­ным образом, в отношении нейросоматической симпто­матики?

Это, прежде всего, все методы легкого наркоза: корот­кий, неглубокий эфирный наркоз, так называемое рауш-опъянение, пентотал внутривенно, амиталовый наркоз.

Приведем кратко соответствующие технические ука­зания:

1. Эфирное опьянение (рауш)—как при обычном наркозе капают эфир на маску, в среднем не свыше - 30,0 — 40,0 в течение 5—10 минут.

2. Амиталнатрий — 5% раствор, 25 мл ректально, или 10 мл 5% — 10% раствора внутримышечно для одно­кратного введения, которое можно повторять 2—3 раза в течение недели. Показано также с помощью того же амиталнатрия проводить так называемый «длительный прерывистый сон»: дают внутрь 0,2 амитала 3—5 раз в течение суток; следить за сердцем, дыханием и t°. При повышении t° — прекратить. Противопоказание — болез­ни почек и печени.

3. Пентотал в виде 5—6 мл 2,5% раствора (вводится внутривенно очень медленно — 1 мл в минуту) дает в начале эйфорически - расторможенное состояние, напоми­нающее опьянение, далее сменяющееся (не всегда) сном.

Наркотические мероприятия показаны, главным об­разом, при гиперкинетических синдромах — тиках, дро­жаниях и т. п.

При гипокинетических состояниях скорее показаны средства, в той или иной мере возбуждающие моторику, например, внутривенные вливания спирта, а также фенамин в дозах 0,01—0,015 (осторожность во избежание привыкания!).

Малейший, хотя бы самый поверхностный и кратко­временный эффект, достигаемый названными мероприя­тиями, должен быть немедленно и всемерно психотера­певтически использован, разработан. В этом именно суть дела. Речь идет не просто о комбинации психотерапии с теми или иными лекарственными или физиотерапевтиче­скими назначениями. Речь идет о единстве, о слитности физиологического и психологического воздействия, при котором первое подталкивается вторым, второе — пер­вым. Именно, в этом, подчеркиваем, специфика терапии постконтузионных нарушений.

При наличии достаточно развитого интеллекта и соответствующего культурного уровня разъяснение, убеждение приобретают подчас большое значение. Они сводятся к разъяснению больному нестойкого, обратимо­го характера его расстройств и той роли, какую в процес­се лечения играет его целенаправленность, его воля к здоровью.

Значительно меньше времени требует от врача сугге­стивная психотерапия, которую можно применять как таковую, а также, конечно, и в комбинации с разъясне­нием.

И в плане суггестии, и в плане разъяснения отправной точкой является тот, хотя бы и незначительный сдвиг, который имел место в связи с упоминавшимися выше фи­зиологическими мероприятиями, демонстрирующими больному очевидную возможность улучшения. Упорно, настойчиво, систематически больному должна приви­ваться уверенность в том, что за первым шагом последует второй и т.д., что процесс отвыкания от ставших привычными патологических механизмов происходит с неизбежной закономерностью.

Если психотерапия, в силу упоминавшихся выше осо­бенностей патогенеза посттравматических расстройств опирается на физиологическое переключение, то в дальнейшем она должна неукоснительно опираться на трудовую терапию.

Трудовая терапия и трудоустройство совершенно неотделимы от психотерапии травматиков. Инте­ресующихся этим вопросом мы отсылаем к содержатель­ной и инструктивной книге Д. Е. Мелехова (Д. Е. Мелехов. «Врачебно-трудовая экспертиза и трудоуст­ройство инвалидов Отечественной войны с невро-психическими забо­леваниями» — М. Медгиз, 1945). Здесь же мы ограничимся одним лишь замечанием: необходима такая же монолитность психотерапевтических мероприятий и трудотерапии, на которую мы указывали, говоря о психотерапии и биологическом переключении. Больному должно быть тщательно разъяснено — и на это нельзя жалеть времени — что инактивность и бездеятельность отрицательно сказывается на выздоровлении; что, упраж­няя, тренируя внимание и моторику, он стимулирует свою нервную систему. И опять-таки, малейший шаг вперед в смысле качества или количества выполняемой им рабо­ты должен быть всемерно психотерапевтически использован, как доказательство того, что «больной лучше, чем он сам о себе думает». Лестный отзыв о каком-нибудь сотканном больным коврике или набойке на каблуке ра­дуют больного и стимулируют подчас не хуже фена­мина...

Несколько слов еще о характерологических сдвигах у постконтузионных больных: среди этих сдвигов пре­валирует, конечно, аффективная возбудимость, раздра­жительность, вспыльчивость, доходящая до агрессии, про которую больные часто замечают «и сам себе не рад».

Можно ли с нею бороться психотерапевтически? Можно, но, конечно, далеко не всегда, а лишь тогда, когда в больном до болезни интеллект был достаточно развит и социально направлен. Здесь вступает в свои права «большая психотерапия» — работа над перевоспи­танием человека и убеждением его в том, что он, вдум­чиво относясь к окружающим его людям, сумеет быть терпимее и сдержаннее. Не надо смущаться тем, что больной то и дело дает новые срывы. Надо спокойно раз­бирать каждый из них и методически, настойчиво дока­зывать, что он сам проявляет величайшее невнимание к человеку, подрывая, пусть бессознательно, то требова­ние, которое должно лежать в основе человеческих взаи­моотношений в нашей стране, в нашу эпоху.

Само собой разумеется, что та комплексная седативная и в то же время стимулирующая терапия, о которой мы говорили и которая складывается из факторов био­логического переключения, психотерапии и трудовой те­рапии, не может не сказаться благотворно и на аффек­тивной возбудимости, поскольку последняя нередко свя­зана непосредственно с первичной вазомоторной вегета­тивной неустойчивостью. Однако первенствующее значе­ние здесь все же остается за той «большой психотера­пией», о которой мы говорили, за обращением к интел­лекту и социальному сознанию.

Но конечно, когда примитивная и застывшая в своих эгоцентрических установках психика исключает возмож­ность внутреннего сдвига, как и в тех случаях, когда ве-гето-вазопатическая основа аффективной лабильности и эксплозивное превалирует в картине болезни, то и са­мая энергичная и насыщенная «большая психотерапия» оказывается тщетной.