Дифференциальная диагностика

Менингококковый назофарингит имеет сходные клинические признаки с поражениями носоглотки другой этиологии. В этих случаях дифференциальная диагностика невозможна без бактериологического обследования.

Менингококковый сепсис дифференцируют с сепсисом другой этиологии, а также гриппом, лептоспирозом, пищевыми токсикоинфекциями, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, геморрагическим васкулитом, токсико-аллергическим медикаментозным дерматитом. Опорные клинические признаки, наводящие на мысль о менингококцемии, - характерная экзантема и отсутствие гепатолиенального синдрома.

Менингококковый менингит следует отличать от других заболеваний и состояний с менингеальным синдромом: менингизма, туберкулёзного менингита, менингитов вирусного и бактериального происхождения, субарахноидального кровоизлияния, эндогенных и экзогенных интоксикаций, коматозных состояний (кома диабетическая, печёночная, уремическая). Для окончательной дифференциальной диагностики необходима поясничная пункция с исследованием полученной жидкости.

Лабораторная диагностика

Используют бактериологический (с выделением и идентификацией возбудителя) и серологический [с выявлением специфическихантигенов в жидкостях организма (ликворе, крови и др.) илиантител в сыворотке крови] методы. Изменения гемограммы при назофарингитах незначительны. Вместе с тем при генерализованных формах менингококковой инфекции с большим постоянством наблюдают высокий лейкоцитоз, нейтрофилию с большим количеством юных форм, а также увеличение СОЭ.

Менингококковый назофарингит подтверждают высевом и идентификацией менингококка из полости носа и ротоглотки. При генерализованных формах делают посевы крови и спинномозговой жидкости на питательные среды, содержащие человеческий белок. Возможна прямая микроскопия спинномозговой жидкости с обнаружением в ней внутриклеточно расположенных диплококков.

При наличии менингеального синдрома основным исследованием с целью дифференциальной диагностики становится спинномозговая пункция, проводимая с согласия больного или его родственников.

Основные показатели цереброспинальной жидкости в норме, при менингизме, различных формах менингита и субарахноидальном кровоизлиянии (Покровский В.И.)

	Норма	Патология
Показатели		Менин- гизм	Менингиты		Субарахно-идальное крово-излияние
			серозные вирусные	гнойные бактери- альные
Цвет, прозрач-ность	Бесцветная, прозрачная	Бесцветная, прозрачная	Бесцветная, прозрачная или опалесци-рующая	Мутная	Кровя-нистая, со 2-го дня болезни - ксанто-хромная
Цитоз, ?109/л	До 0,01	До 0,01	0,2-6,0	1,0-5,0	В первые дни болезни опре-делить невозмож-но из-за большого количест-ва эритро-цитов; с 5-7-го дня болезни - 0,015-0,1, преобла- дают лимфо-циты
Цито- грамма Лимфо- циты Нейтро-филы	80-85 3-5	80-85 3-5	80-100 0-20	0,6 40-100
Белок, г/л	0,25-0,33	0,16-0,45	0,16-1,0	0,66-16,0	0,66-16,0
Осадоч-ные реакции (Панди, Нонне-Апельта)	Отрица- тельные	Отрица-тельные	Слабо положительные	Положительные	Положи-тельные
Фибри-новая плёнка	Отсутствует	Отсутствует	Наблюдается в 3-5% случаев	Постоянная, грубая, чаще в виде осадка	Наблю- дается редко
Глюкоза	1/2 от концен-трации в крови (2,5-3 ммоль/л)	Норма	Норма	Снижена	Норма или повышена

• В случаях менингококкового (гнойного) менингита спинномозговая жидкость мутная, цитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл со значительным преобладанием клеток нейтрофильного ряда.

• Определяют высокое содержание белка, положительные осадочные пробы, сниженное количество глюкозы. В ряде случаев в пробирке с жидкостью образуется грубая плёнка на поверхности жидкости или дне пробирки.

Методы иммунологической диагностики (выявлениеантигенов менингококков в ИФА, РЛА иантител к ним с помощью РНГА) имеют вспомогательное значение: их применяют для определения серотипа возбудителя.

Осложнения

Инфекционно-токсический шок

Наиболее тяжёлое и опасное осложнение, развивающееся при генерализованных формах менингококковой инфекции, - инфекционно-токсический шок.

В соответствии с классификацией В.И. Покровского (1976), выделяют три степени шока.

Менингококковая инфекция. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение. (продолжение...)

17-09-2013

Менингококковая инфекция: инфекционно-токсический шок

	Степени шока
Признаки	I степень (компенси-рованная)	II степень (субкомпенси-рованная)	III степень (декомпенси-рованная)
Начало болезни	Бурное, острое
Состояние больного	Тяжёлое	Очень тяжёлое	Крайне тяжёлое
Кожные покровы	Бледность, акроцианоз	Бледность, акроцианоз, гиперестезия	Тотальный цианоз, гипотермия, анестезия
Сыпь	Множественная плотная геморрагическая, мелкая, расположенная на коже и конъюнктивах, быстро увеличивающаяся в размерах	Множественная плотная геморрагическая, крупная с некрозами, расположенная на коже и конъюнктивах	Множественные крупные геморрагически-некротические элементы на коже и конъюнктивах
Температура тела	Повышена или понижена	Нормальная	Понижена
Мышечные и суставные боли	Выражены	Отступают на задний план	Отступают на задний план
Одышка	Умеренная	Выраженная	Выраженная
Пульс	Тахикардия	Тахикардия, пульс слабого наполнения	Пульс нитевидный или не определяется
Артериальное давление	Нормальное или несколько повышено	Снижено: 80/60-60/20 мм рт.ст.	50/0 мм рт.ст.
Диурез	Снижен	Олигурия или анурия	Анурия
Состояние психики	Психомоторное возбуждение	Психомоторная заторможенность, бред, галлюцинации	Прострация при отёке мозга, судороги
рН и водно-электролитный баланс	Компенси-рованный метаболический ацидоз и гипокалиемия	Декомпенси-рованный метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксемия	Декомпенси-рованный метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксемия

Примечание. Нарушения взаимоотношений свёртывающей и противосвёртывающей систем; липополисахаридный-комплекс менингококков приводит к инфекционно-токсического шока, редко - к развитию ДВС-синдрома

• Шок I степени (компенсированный). Общее состояние тяжёлое, но сознание ясное. Отмечают возбуждение, двигательное беспокойство. Больные жалуются на боли в мышцах, животе, суставах. Характерны бледность кожных покровов, цианоз губ и акроцианоз, гиперестезия. Умеренная одышка, тахикардия;артериальное давлениев пределах нормы или повышено. Диурез снижен.

• Шок II степени (субкомпенсированный). Больной перестаёт предъявлять жалобы, развиваются заторможенность, безразличие, эйфория. Нарастают бледность, гиперестезия, цианоз становится разлитым. Температура тела снижается до нормальной. Пульс слабый, усиливается тахикардия, тоны сердца глухие, значительно снижаетсяартериальное давление (80-60 мм рт.ст.). Олигурия или анурия.

• Шок III степени (декомпенсированный). Сознание может быть сохранено, но возможны бред и галлюцинации. При отёке мозга - потеря сознания, судороги. Тотальный цианоз, гипотермия, анестезия. Глубокий коллапс: пульс на лучевой артерии отсутствует или нитевидный,артериальное давлениеможет не определяться. Анурия.