Образец акта формы н-1 Форма н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

Утверждаю

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя)

_____________________________________

(его представителя)

"_______"_____________________ 200_ г.

Печать

Акт № ___

О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество

___________________________________________________________

полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший _________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

______________________________________________________________

ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида

______________________________________________________________

деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения _____________________

3. Организация, направившая работника__________________________

(наименование, место нахождения,

______________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

____________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ________________________________________

пол (мужской, женский) ________________________________________

дата рождения ________________________________________________

профессиональный статус ______________________________________

профессия (должность) _________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(число полных лет и месяцев)

__________________________________________________

в том числе в данной организации _______________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж__________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.

____________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с "__"__________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. __________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай_______________________________________________________

____________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

____________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

____________________________________________________________

в протоколе осмотра места несчастного случая)

____________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

____________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

____________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

____________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

____________________________________________________________

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

____________________________________________________________

расследования)

8.1. Вид происшествия _________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

____________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ____________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

____________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

____________________________________________________________

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ______________________________

____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая _________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

____________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных

____________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

____________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

____________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

____________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

____________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

____________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

____________________________________________________________

в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

_____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)