План лекції

1. Етапи медсестринського процесу, їх взаємозв’язок і зміст кожного етапу. Необхідність впровадження медсестринського процесу в медсестринську освіту і практику.

2. Перший етап медсестринського процесу: медсестринське обстеження пацієнта. Методи обстеження пацієнта: суб’єктивний, об’єктивний.

Суб’єктивне обстеження: розпитування пацієнта, бесіда з родичами пацієнта.

Об’єктивне обстеження пацієнта: фізичне обстеження, знайомство з медичною картою, бесіда з лікарем, вивчення спеціальної літератури з догляду. Реєстрація відомостей про пацієнта в навчальній медсестринській історії хвороби.

3. Другий етап медсестринського процесу: медсестринська діагностика.

Формулювання проблем пацієнта. Різниця між проблемою пацієнта і медичним (лікарським) діагнозом. Класифікація проблем пацієнта. Визначення пріоритетних проблем. Формулювання медсестринського діагнозу, документування.

4. Третій етап медсестринського процесу: планування медсестринського догляду. Складання індивідуального плану догляду за пацієнтом, його значення. Використання стандартних планів клінічного догляду за пацієнтом при написанні індивідуального плану. Погодження плану догляду з пацієнтом та членами його сім’ї. Документування плану догляду в навчальній медсестринській історії хвороби.

5. Четвертий етап медсестринського процесу: реалізація (виконання) плану медсестринських втручань. Типи медсестринських втручань: залежні, незалежні, взаємозалежні.Визначення об’єму медсестринських втручань, документування.

6. П’ятий етап медсестринського процесу: оцінювання результатів і корекція догляду. Аналіз причин отриманих результатів і формулювання висновків.

Документація оцінювання в навчальній медсестринській історії хвороби.

7. Загальні висновки по основним розділам лекції.

8. Усний інструктаж по самопідготовці за темою лекції

Сестринський процес – це метод науково обґрунтованих і здійснюваних на практиці дій медичної сестри з надання допомоги пацієнтам.

Є п'ять етапів сестринського процесу:

1. Сестринське обстеження.

2. Медсестринська діагностика.

3. Планування сестринських втручань.

4. Реалізація запланованого сестринського догляду (плану сестринсько­го догляду).

2. Оцінка результатів сестринських втручань.

Перший етап медсестринського процесу.

Мета першого етапу - визначити конкретні потреби людини або сім'ї в сестринському догляді, а також їхньої можливості надання самодопомоги.

При першому ж контакті з пацієнтом сестра починає збирати інфор­мацію.

В процесі первинної оцінки можна виділити декілька систематичних стадій:

1. Збір необхідної інформації.

2. Інтерпретація зібраної інформації.

3. Визначення явних і потенційних потреб людини у догляді, її можливостей

надання самодопомоги.

4. Розробка першочергових завдань догляду.

5. Перевірка правильності визначених вами потреб і основних за­вдань, де це можливо, із самим пацієнтом.

Збір інформації.

Збір інформації дуже важливий. Неправильна інформація призводить до помилкових дій. Недостатня інформація супроводжується неадекватними діями.

Розпитування. Одним із найважливіших завдань медичної сестри є оволодіння методикою розпитування хворих. Обстеження пацієнта починається з того, що йому ставлять запи­тання. Відповідь на ці питання називають анамнестичною (від грецького слова апаmnesis - спогад). Сукупність відомостей, отриманих при роз­питуванні хворого, називається анамнезом, а процес отримання цих ві­домостей при співбесіді називається збиранням анамнезу.

Правила розпитування. При першому контакті з обстежуваним медична сестра знайомиться з ним, уточнюючи паспортні відомості:

Загальні відомості про пацієнта: прізвище, ім'я, по батькові, стать, дату народження, хто направив, сімейний стан, професію, вік, місце проживання і місце роботи.

Проблеми пацієнта і їх деталізація. Проблеми - неприємні від­чуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціо­нальних систем. Розповідь пацієнта про проблеми необхідно деталізувати. Опитування по системах органів.

Історія виникнення проблеми в здоров`ї пацієнта . З цією метою з`ясовують : як давно виникло захворювання; як воно розвивалося; у якій послідовності з`явились ті чи інші клінічні прояви; з чим пацієнт пов`язує розвиток захворювання; у разі хронічного перебігу – як часто виникали рецидиви, де отримував лікування в разі загострення (в умовах стаціонару чи амбулаторно); які методи лікування застосовував пацієнт (терапевтичні, хірургічні тощо); які лікарські засоби вживав, чи було ефективним проведене раніше лікування; причини неефективності лікування.

Анамнез життя - є медичною історією життя пацієнта, збирається в певній послідовності: біографічні дані (де і коли народився, де мешкав, особливості фізичного і фізичного та психічного розвитку). З`ясувати проживання в регіонах, ендемічних за паразитарними захворюваннями (Середня Азія, Африка), ендемічному зобу. У чоловіків з`ясовуємо де служили (вплив радіації); трудовий анамнез: наявність професійних шкідливостей (хімічні речовини, робота в нічні зміни, наявність частих стресів тощо); побутовий анамнез: умови проживання, дохід сім`ї, режим харчування; шкідливі звички: вживання алкоголю, наркотиків, тютюнопаління тощо; спадковість (збирають відомості про прямих близьких родичів); алергологічний анамнез: наявність алергії на лікарські засоби, продукти харчування, інші алергени; перенесені захворювання і травми; у жінок збирають гінекологічний анамнез: аборти, перебіг вагітності та пологів, перенесені гінекологічні захворювання тощо; епідеміологічний анамнез: контакт із пацієнтами на інфекційні захворювання тощо.

Всі дані зібрані про життя і захворювання пацієнта є строго конфіденційними, не підлягають розголошенню.

Після завершення опитування переходять до об`єктивних методів обстеження.

Огляд проводиться за дотриманням певних правил:

• достатнє освітлення; тепле приміщення.

Огляд пацієнта - загальний та місцевий.

Загальний огляд пацієнта. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідо­вно оглядають ділянки тіла.

Огляд починається з визначення свідомості. Вона може бути ясна або порушена: сопор (сплячка - пацієнт відповідає лише на окрик); ступор (оглушеність); - кома (повна втрата свідомості, з відсутністю рефлексів і порушенням вітальних функцій організму); -марення (поява у пацієнта бачень, не пов’язаних із реальним життям).

На мову пацієнта.

Загальний стан пацієнта може бути: задовільним; середнього ступеня тяжкості; тяжким; вкрай тяжким.

Положення в ліжку може бути: активне; пасивне; вимушене; ортопноє . Звертають увагу на вираз обличчя: перелякане; втомлене; нерухоме;

страждальницьке; байдуже.

Будова тіла - це поняття охоплює конституцію, зріст і масу тіла.

Конституція: гіперстенічна - низькі, широкі у плечах; астенічна - високі, вузькі у плечах; нормостенічна - з пропорціональною будовою тіла.

Маса тіла людини може бути: - недостатньою - зниженого вигодування;

- нормальною - задовільного вигодування; - надмірною - підвищеного вигодування; - кахексія - крайній ступень схуднення.

Під час огляду шкіри звертають увагу на колір: - блідість - анемія, колаптоїдні

реакції, захворювання крові, серця; - ціаноз - синюшність, яка спостерігається при критичних станах хворобах крові, серця. Ціаноз може бути дифузним (всього тіла) і акроціаноз - перефирична синюшність.- гіперемована; -іктеричність - жовтушність при захворюваннях печінки і крові; -сірувато-землистий - при онкологічних захворюваннях.

Зменшення еластичності шкіри спостерігається при зневодненні організму, при анемії;ендокринних хворобах, кахексії. Крім цього шкіра може бути сухою - при трофічних порушеннях і надмірно вологою - гарячка, туберкульоз, ендокринні хвороби. Звертають увагу на висипи, післяопераційні рубці тощо.

Оцінюють поставу і ходу.

Звертають увагу на форму голови, положення голови. На обличчі можлива поява ознак протилежної статі (оволосіння у жінок при ендокринологічних порушеннях). Одутлість (при захворюваннях нирок і ендокринних порушеннях).

Існують деякі зміни в обличчі, типові для певних хвороб:

- обличчя Корвізара - одутле, жовтувато-бліде, акроціаноз;

- акромегалічне - збільшення випнутих частин (ніс, підборіддя), при ендокринному захворюванні; - обличчя «воскової ляльки» - одутле, бліде з жовтуватим відтінком, - обличчя Гіппократа - бліде, з загостреними рисами, типове для колаптоїдних реакцій.

Потім звертають увагу на повіки і форму очної щілини:

- набряклість повік - захворювання нирок; - ксантоматоз - холестеринові мішечки жовтуватого кольору на повіках, при уражені печінки і атеросклерозі;

- витрішкуватість - при захворюваннях щитоподібної залози.

-звуження зіниць - при уремії, пухлинах, отруєння препаратами морфія, внутрішньочерепних крововиливах.

Важливе значення мають форма і розмір зіниць: -міоз - звуження зіниць, при уремії, пухлинах і крововиливах у мозок; -мідріаз - розширення зіниць - ознаки коми; -анізокорія - зіниці очей неоднакового розміру.

При огляді носа потрібно звертати увагу на його збільшення і потовщення (акромегалія), на зміну форми.

При огляді порожнини рота звертають увагу на стан слизової оболонки- висипки, виразки, тріщини, крововиливи, які є ознаками хвороб. Відсутність багатьох зубів може сприяти виникненню захворювань травного каналу, а наявність каріозних зубів є джерелом хронічних інфекцій. Обов`язково оглядають язик - в нормі він вологий, чистий, але при деяких захворюваннях він вкривається нальотом (білим, жовтим, темно-коричневим), стає сухим, змінюється структура його поверхні - гладкий, тріщини, « лакований».

Оглядають волося, нігті, лімфатичні вузли.

При огляді шиї звертають на такі можливі зміни:

• зміна конфігурації - потовщення дифузне або часткове при захворюваннях щитоподібної залози; - збільшення шийних лімфатичних вузлів при туберкульозі, онкологічних захворюваннях і хворобах крові; - патологічна пульсація судин - при хворобах крові, серця.

Форма грудної клітини (можуть бути зміни):

- емфізематозна - коротка, глибока й широка, спостерігається у пацієнтів з розширенням легенів (вона має бочкоподібну форму); - паралітична - плоска, довга, часто вузька; - лійкоподібна - характеризується вдавленням нижньої частини груднини і мечоподібного відростка; - сколіотична - розвивається внаслідок викривлення хребта вбік; - кіфоз - хребет вигнутий назад; - лордоз - хребет угнутий вперед.

Огляд кінцівок дає змогу виявити стан суглобів: припухлість, збільшення тощо.

Під час огляду живота визначають його форму і розміри, наявність випинань.

Пальпація. Це метод обстеження пацієнта, оснований на викорис­танні дотикових відчуттів пальців чи кистей однієї або обох рук. Метод доповнює дані огляду і дозволяє визначити болючість, місцеву темпера­туру, вологість шкіри, рухомість та величину лімфатичних вузлів. Пальпацією досліджують всі зовнішні структури, кістки, зчлену­вання, м'язи, сухожилля і суглоби, поверхневі артерії і варикозно роз­ширені вени, поверхневі нерви; цим способом виявляють наявність на­бряків і гематом. Види пальпації: поверхнева та глибока. Руки медичної сестри повинні бути теплими, пальпацію проводять кінчиками пальців з коротко обстриженими нігтями. Пальпацію проводять без натискування послідовно, легко дотикаючись до поверхні всіх частин тіла.

По­ложення пацієнта при цьому залежить від того, у якій ділянці прово­дять пальпацію. Медична сестра повернута обличчям до пацієнта, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування.

Перкусія. Метод грунтується на вистукуванні поверхні тіла, з тим, щоб за характером отримуваного звуку оцінити фізичні властивості органів, що лежать під вистукуваною поверхнею. Метод введений в практику віденським лікарем Ауенбруггером в 1861 р.

Розрізняють безпосередню і посередню перкусію. Безпосередня перкусія - коли одним або декількома пальцями вистукують по тілу пацієнта. При опосередкованій перкусії постуку­вання проводять по плесиметру. Найчастіше використовують перкусію пальцем по пальцю. Розрізняють за метою – порівняльну та топографічну.

Аускультація. Метод обстеження внутрішніх органів, який базуєть­ся на вислуховуванні звукових явищ, що виникають при їх функціонуван­ні. Аускультація впроваджена Лаенеком у 1816 р., а описана ним у 1819 р.

Аускультація залишається незмінним діагностичним методом для обстеження легень, серця і судин, для визначення артеріального тиску методом Короткова, для розпізнання аневризми великих судин, в аку­шерській практиці для вислуховування серцебиття плода, аускультаці­єю визначають наявність кишкових шумів тощо.

Лабораторно-інструментальні методи обстеження.

Застосування цих методів дозволяє не тільки глибше вивчати відомі захворювання, але і, що більш важливо, в деяких випадках забезпе­чує діагностику захворювань на доклінічному етапі розвитку їх.

В результаті проведеного першого етапу медсестринського проце­су - обстеження пацієнта - медична сестра заповнює карту сестрин­ського обстеження пацієнта.