Задержка внутриутробного развития.

Результатом неблагоприятного влияния плацентарной недоста­точности на внутриутробный плод может стать рождение детей, име­ющих меньшие размеры и массу тела, чем это соответствует их гестационному возрасту. В международной литературе существуют та­кие термины, как «small for dates», «light for dates», т. е. малые по размеру или весу для своего возраста. В нашей стране чаще упот­ребляется термин «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР).

Задержка внутриутробного развития встречается в 3-10% бере­менностей; 20% мертворожденных имеют ЗВУР. Перинатальная смер­тность среди новорожденных с задержкой развития в 4-8 раз выше, чем среди новорожденных с нормальными показателями физическо­го развития. Установлено, что 1/3 детей с массой тела при рождении менее 2800 г фактически являются новорожденными с задержкой развития, а не недоношенными детьми.

ЗВУР новорожденного диагностируют при отставании его в мас­се или росте более чем на 2 стандартных отклонения (σ) ниже сред­него значения для данного ГВ, а также массу тела при рождении ниже 10 перцентили.

Быструю визуальную оценку гестационного возраста необхо­димо проводить по особым критериям сразу же в родильном зале (табл.1). Это дает возможность судить о степени зрелости новорож­денного.

Для более точной оценки степени зрелости новорожденного с ис­пользованием критериев неврологической и физической зрелости по Ballard (6 признаков) или Dubowitz L. (10 признаков). Критерии невро­логической зрелости основаны на том, что пассивный мышечный то­нус имеет большее значение для определения гестационного возрас­та, чем активный тонус, который изменяется при многих патологичес­ких состояниях новорожденного. Тест проводят в возрасте 30-42 ч в положении ребенка на спине, для большей объективности обследование проводят два врача. Шкала Ballard позволяет с точностью до 2-х недель оценить гестационный возраст детей с массой тела более 999 г.

Таблица 1. Критерии для быстрой оценки гестационного возраста в родильном зале

Признаки	36 недель и	37-38 недель	39 недель и более
	менее
	Одна из двух	Много борозд;	Вся поверхность
Исчерченность	поперечных	передние 2/3	стопы покрыта
стоп	борозд; задние	пятки гладкие	бороздами, включая
	3/4 гладкие гладкие		пятку
Соски грудных
желез (не	2 мм	4 мм	7 мм
пальпируются до
до 33 нед.)
Волосы на	Тонкие и	Тонкие и	Толстые и шелко-
головке	шерстистые;	шерстистые;	вистые; каждый
	пушистые	пушистые	волосок отделяется
	Хряща нет	Небольшое	Плотная ушная
Ушные раковины		количество	раковина с толстым
		хряща	хрящом
	Яички частично		Яички полностью
	опущены;		опущены в мошонку;
Яички и мошонка	мошонка		мошонка нормальных
	маленькая с		размеров с хорошо
	единичными		выраженными
	бороздами		бороздами

Индивидуальную оценку физического развития новорожденно­го проводят с использованием оценочных таблиц сигмального и перцентильного типа. Показатели, располагающиеся в пределах М±σ или Р₁₀-Р₉₀, рассматриваются как соответствующие нор­мальным колебаниям для данного ГВ, ниже Р₁₀ и выше Р₉₀ считают­ся низкими или высокими. Если показатель ребенка находятся в пределах Р₂₅-Р₅₀-Р_75, то он соответствует средним значениям нормы для данного ГВ, если от Р₂₅ до Р₁₀ и от Р₇₅ до Р₉₀, то ниже или выше средней нормы, но все-таки в пределах нормальных колебаний.

Перцентильные таблицы, построенные с учетом частоты встре­чаемости показателей, являются более объективными, чем таблицы сигмального типа, и в настоящее время им отдается предпочтение.

Наряду с отдельными параметрами физического развития не­обходимо оценивать пропорциональность телосложения ребенка, со­отношение отдельных частей тела. Особенностями внешних пропор­ций ребенка в периоде новорожденности в сопоставлении с после­дующими периодами развития является относительно большая го­лова с преобладанием мозгового отдела черепа над лицевым, ко­роткая шея, укороченная грудная клетка, суженная в верхней и рас­ширенная в нижней половине, длинный выступающий живот, отно­сительно короткие конечности. Средняя точка тела у новорожденно­го находится на уровне пупка, тогда как у взрослого - symphysis pubis. Чем меньше ГВ ребенка, тем очевиднее эти особенности те­лосложения.

Тело нормального доношенного новорожденного имеет цилин­дрическую форму, его голова составляет 1/4 часть тела. Важное зна­чение имеет сопоставление окружности головы и груди, так окруж­ность головы у новорожденного превышает окружность грудной клет­ки на 1-2 см. Увеличение разницы, особенно стойкое, заставляет заподозрить развитие гидроцефалии. Однако следует иметь ввиду, что разница между этими двумя параметрами может быть увеличе­на у чрезмерно истощенного ребенка, когда имеется уменьшение окружности груди при нормальных размерах головы.

Довольно обширным отделом, по сравнению с остальными ча­стями тела, является живот, его длина колеблется от 8,5 до 15 см, а окружность от 21 см при сроке гестации 28 недель до 29-34,5 см у доношенных. Длина рук относится к длине туловища как 1:1.

Выявляемые диспропорции телосложения позволяют предпо­лагать нарушение внутриутробного развития плода и наряду с другими признаками являются основанием для более углубленного об­следования ребенка.

Значительно реже для определения гестационного возраста ис­пользуют прямую офтальмоскопию хрусталиков. Данную методику можно применять лишь у новорожденных с ГВ 27-34 недели, так как после этого возраста сосуды хрусталика атрофируются.

Классификация ЗВУР

В настоящее время в нашей стране принято выделять следую­щие типы ЗВУР: симметричный и асимметричный, которые разделя­ются на три варианта: гипопластический, диспластический и гипотрофический. Эти варианты ЗВУР соответствуют следующим нозологическим формам МКБ10:

Класс XVI

Р 05 Замедленный рост и недостаточность питания плода

Р 05.0 «Маловесный» для гестационного возраста

Р 05.1 Малый размер плода для гестационного возраста

Р 05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о «мало­весном» или маленьком для гестационного возраста

Р 05.9 Замедленный рост плода не уточненный

ЗВУР

Симметричный тип Асимметричный тип

↓ ↓

1. диспластический вариант 1.гипотрофический вариант

2. гипопластический вариант

В основу классификации положены антропометрический данные, а именно, соотношение длины тела (Дл), окружности головы (ОГ) и массы тела (МТ) плода и новорожденного.

А) Симметричная ЗВУР (ОГ = Дл = МТ) размеры менее 10 перцентили. Имеет место пропорциональное снижение данных пара­метров по отношению к нормальным показателям. Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо эк­зогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности. Если при осмотре ребенка обнаруживаются стигмы дизэмбриогенеза, то следует говорить о диспластическом варианте ЗВУР. Следует оценить уровень стигмации, то есть суммарное количество стигм у одного ребенка, независимо от их характера и локализации. За крити­ческий уровень принимают сумму, равную 6 стигмам. Превышение критического уровня можно расценивать как фактор риска наруше­ния онтогенеза нервной системы. У детей данной группы чаще, чем в популяции в целом встречаются аномалии развития внутренних орга­нов.

Б) Асимметричная ЗВУР диагностируется при нарушении про­порций тела, в частности когда масса тела снижена по сравнению с длиной тела и окружностью головы (ОГ = Дл > МТ). Окружность голо­вы и длина тела ближе к ожидаемым перцентилям для данного геста­ционного возраста, чем масса тела. Наиболее часто данный тип раз­вивается при маточно-плацентарной недостаточности в последнем триместре беременности. При этом типе ЗВУР меньше страдает раз­витие головного мозга и скелета плода, в большей степени - органы брюшной полости.

Клиническая картина

Асимметричный тип, гипотрофический вариант ЗВУР ха­рактеризуется отставанием массы новорожденного. Клиническая кар­тина во многом зависит от степени выраженности отставания массы ребенка. Кожа новорожденного сухая, бледная, или морщинистая с пластинчатым шелушением, часто - трещинами. Подкожная жировая клетчатка может отсутствовать на животе или по всему телу. Тургор тканей снижен, складки кожи определяются на ягодицах, туловище, бедрах. Голова новорожденного кажется непропорционально боль­ших размеров, и ее окружность на 3 и более сантиметров может пре­вышать размеры окружности груди. Обычно дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР склонны к большей потере первоначальной массы тела и более медленному ее восстановлению, длительно сохраняю­щейся неонатальной желтухе. Явления гормонального криза у детей с этим вариантом ЗВУР, как правило, отсутствуют. Для таких детей в раннем неонатальном периоде характерен синдром повышенной не­рвно-рефлекторной возбудимости, обусловленный централизацией кровообращения и гиперкатехоламинемией, но в последствие этот симптомокомплекс может сменяться синдромом угнетения. Функци­ональная незрелость проявляется нарушением терморегуляции - склонностью как к гипертермии, так и к быстрому охлаждению в зави­симости от температуры окружающей среды.

Симметричный тип ЗВУР

Гипопластический вариант. При этом варианте дети имеют относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физи­ческого развития. Выглядят они пропорционально сложенными, но маленькими. Могут встречаться единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3-4). Края швов, родничков могут быть мягкими, податли­выми, может отсутствовать точка окостенения в головке бедра.

Диспластический вариант ЗВУР чаще является следствием наследственной патологии (хромосомные либо геномные аномалии), тератогенных воздействий, внутриутробных инфекций. Типичными проявлениями этого варианта являются пороки развития, нарушения телосложения, большое количество стигм. Клиническая картина за­висит от этиологии, но типичны неврологические расстройства, об­менные нарушения, признаки инфекции. Таких детей должен осмат­ривать врач-генетик.