1. проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы;

2. осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);

3. ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

4. Определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 3.

1. Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте:

2. историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

3. с какой целью проводилось каждое исследование?

4. сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

5. что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

ЗАДАНИЕ № 4.

Составьте план обследования и лечения больного жировым гепатозом. Для этого:

1. обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении;

2. составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

3. назначьте лечение, обоснуйте его, выпишите рецепты.

ЗАДАНИЕ № 5.

Составьте алгоритм дифференциально-диагностического поиска при гепатолиенальном синдроме.

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Увеличение печени и нередко вместе с ней селезенки - практически постоянные симптомы поражения печени и ряда других органов. Назвать их синдромом можно условно, поскольку патогенез этих изменений различный. Однако если принять во внимание, что в основе патогенеза лежит увеличение органов, можно говорить о синдроме, этот термин широко используется в литературе. Надо учесть также, что иногда увеличение печени и селезенки бывает единственным проявлением заболевания и требует дифференциального диагноза. В последние годы гепатомегалия часто выявляется при профилактических осмотрах с применением ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Основными этиологическими факторами гепатомегалии и гепатолиенального синдрома являются группы заболеваний:

-болезни печени - гепатиты, циррозы, опухоли и другие;

-болезни накопления - гемохроматоз, амилоидоз, гепатолентикулярная дегенерация;

-болезни кроветворной системы - гемобластозы;

-болезни сердечно-сосудистой системы - недостаточность кровообращения, констриктивный перикардит.

При заболеваниях печени увеличение ее обуславливается в зависимости от этиологического фактора дистрофией гепатоцитов, лимфомакрофагальной инфильтрацией, развитие регенераторных узлов и соединительной ткани, холестазом и очаговыми поражениями. Частое сочетание гепатомегалии и спленомегалии объясняется единством макрофагальной системы этих органов, их тесной связью с системой воротной вены, общностью иннервации и лимфооттока.

Морфологические изменения характеризуются гиперплазией ретикулогистиоцитарной ткани печени селезенки, реакций соединительной ткани, дистрофическими изменениями гепатоцитов. При болезнях обмена веществ в печени и селезенке наблюдается повышенное отложение продуктов нарушенного метаболизма. Для больных гемобластозами характерна лейкемическая инфильтрация печени и селезенки. У больных сердечной недостаточностью печень увеличивается вследствие застоя крови.

Клиника

Жалобой, характерной для гепатомегалии является ощущение тяжести в правом подреберье, иногда это тянущие, ноющие боли, усиливающиеся при физической нагрузке, тряской езде. Быстрое увеличение печени при острой правожелудочковой недостаточности, например, может вызвать очень сильные боли, напоминающие печеночную колику. У больных со значительным увеличением селезенки могут быть чувство тяжести и ноющие боли в левом подреберье, при инфарктах селезенки боли могут быть очень интенсивными.

Гепатомегалия и спленомегалия - симптомы, выявляемые в основном пальпаторно и с помощью перкуссии. Нижний край печени при глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется у 80% людей на высоте вдоха на уровне реберной дуги. Гепатомегалия - это обнаружение нижнего края ниже реберной дуги более чем на 1 см. Размеры печени по Курлову составляют 9+2, 8+2, 7+2 см. При гепатомегалии эти ординаты увеличиваются. Селезенка в норме не пальпируется, поэтому определение ее нижнего полюса при пальпации (чаще это может быть в положении больного на правом боку) уже свидетельствует о спленомегалии. Перкуторно границы поперечника селезенки определяются с IX по XI ребро, увеличение этих размеров также может свидетельствовать о спленомегалии. Ранние признаки спленомегалии могут быть выявлены перкуторно в положении больного на правом боку. У здоровых в левом подреберье тупости в проекции селезенки нет, при спленомегалии она определяется (симптом Рагозы).

Степень гепатомегалии и спленомегалии, консистенция органов, однородность структуры зависят от основного заболевания, вызвавших увеличение органов.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

У больных с гепатолиенальным синдромом или просто с гепатомегалией необходимо проведение уже на первом этапе обследования проведения ряда обязательных исследований. Они могут быть скрининговыми, но оказаться также и рещающими. В указанный комплекс входят: клинические анализы крови и мочи; рутинный набор биохимических тестов (билирубин, холестерин, общий белок и белковые фракции сыворотки крови, сулемовая и тимоловая пробы, протромбин, бромсульфалеиновая проба, проба с галактозой, определение активности АСТ, АЛТ, ЩФ); ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в частности, печени и селезенки.

УЗИ позволяет подтвердить наличие гепатомегалии и спленомегалии, определить степень увеличения органов, разграничить диффузные и очаговые изменения печени. При отсутствии очаговых изменений сонографически можно получить ответы на вопрос о наличии и степени диффузных изменений паренхимы печени, уточнить состояние воротной вены и ее ветвей.

С учетом полученных данных обследования больного можно установить, какая из четырех групп этиологических факторов гепатолиенального синдрома имеет место у больного. Гепатолиенальный синдром в сочетании с измененными функциональными и ферментными тестами позволяет с большой долей вероятности предполагать патологию печени или болезни накопления. Сочетание гепатолиенального синдрома с лимфо - или миелопролиферативным синдромом и патологическими изменениями в гемограмме свидетельствуют о патологии кроветворной системы.

Если у больного со спленомегалией при исследовании крови определяются анемия, лейкопения и тромбоцитопения, делаю вывод о гиперспленизме.

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов вследствие некроза паренхимы, фиброза, узловой регенерации с перестройкой сосудистой системы печени и развитием той или иной степени печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Клинические проявления цирроза печени обусловлены степенью снижения функции печени, тяжестью нарушений внутрипеченочной гемодинамики и в большинстве случаев не зависят от этиологии заболевания. Это заболевание часто диагностируется уже на стадии развернутых клинических проявлений или даже в терминальной стадии, а 15-25 % всех случаев цирроза выявляется на аутопсии.

Классификация (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987 г.)

Этиологический вариант: алкогольный, вирусный (вирусы гепатита В, С, Д), аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, первичный или вторичный билиарный, вследствие окклюзионных процессов в системе воротной вены, криптогенный.

Морфологический вариант: микронодулярный, макронодулярный, смешанный, неполный септальный

Стадия печеночной недостаточности: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная

Стадия портальной гипертензии: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсиро-ванная

Активность и фаза: неактивная фаза, активная фаза: минимальная, умеренная, выраженная активность

Течение: стабильное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее

Патогенез

Активный гепатит приводит к гибели гепатоцитов, что приводит к развитию печеночно-клеточной недостаточности. При выраженном некрозе на месте погибших клеток спадается ретикулиновый остов, образуется ограниченный рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды лежащих рядом неповрежденных участков печени. Нарушается кровоснабжение расположенных рядом участков печени, она подвергается ишемизации, а затем некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию вещества, появляются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют нарушению кровообращения в печени. Новообразованная соединительная ткань соединяет центральную вену с портальными трактами и фрагментирует печеночную дольку на ложные дольки. Псевдодольки окружены соединительнотканными перегородками, содержащими кровеносные сосуды, соединяющие нормальные сосуды с ветвями печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек. Это ведет к ишемии паренхимы печени и некрозу ее. Узлы регенерации имеют новообразованный портальный тракт, развиваются анамтомозы между воротной веной, печеночной артерией и печеночной веной.

Проявления цирроза печени: Слабость, дискомфорт в области правого подреберья, повышение температуры тела, желтуха, снижение массы тела, кожный зуд, носовые кровотечения, «синячки» на коже, увеличение живота, отеки

Физикальные данные

Прямые: Желтуха, увеличение размеров и плотности печени, увеличение селезенки, асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке, сосудистые звездочки

Косвенные: Снижение массы тела или другие признаки нарушения статуса питания, геморрагические проявления, отеки, гидроторакс, гинекомастия у мужчин, аменорея у женщин

Инструментальные данные (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, ФГДС): увеличение размеров печени, изменение структуры ее ткани и сосудистого рисунка, расширение сосудов портальной системы (vv. Portae, lienalis, mesenterica), увеличение селезенки, асцит, венозные коллатерали (пищевод, желудок, эктопические локализации), снижение поглощения и неравномерное накопление печенью радиофармпрепарата, портальная гипертензионная гастропатия