Ответы на вопросы:

Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.

Основной источник билирубина – гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из них гемоглобина образуется 100-300 билирубина. Приблизительно 5-20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемосодержащих веществ – это билирубин называется шунтовым или ранним меченным билирубином. Предполагается, что он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина, цитохромов, каталаз.

Образующийся из гемоглобина билирубин поступает в кровь и т.к. он нерастворим в воде при физиологическом рН крови, то для транспортировки крови он связывается с носителем – главным образом, альбумином.

Печень выполняет три важнейших функции в обмене билирубина:

• захват билирубина из крови гепатоцитом;

• связывание билирубина с глюкуроновой кислотой;

• выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцита в желчные капилляры.

Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отделяется от альбумина в цитоплазменной мембране, внутриклеточные протеины захватывают билирубин и ускоряют перенос билирубина в гепатоцит. Захват билирубина осуществляется У - -протеинами плазмы цитоплазмы гепатоцита. Эти внутриклеточные белки, захватывающие билирубин, называются также лигандинами.

Поступил в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где билирубин, связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента УДФ-глюкоронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин). Существует два типа конъюгированного билирубина:

• диглюкуронид (на 1 молекулу билирубина приходится 2 молекулы глюкуроновой кислоты;

• моноглюкуронид (на 1 молекулу билирубина приходится 1 молекула глюкоруновой кислоты).

Далее билирубин выделяется из печени в желчь с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка.

Билирубин поступает в кишечник и под влиянием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела: уробилиноген, стериобилиноген. Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена.

Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Часть уробилиногена из крови поступает в почки и выделяется в виде уробилина с мочой.

Нормальное содержание билирубина в крови:

-общий 8,5-20,5 мколь/л

-конъюгированный /прямой/ - 0-4,3 мкмоль/л

-неконъюгированный (непрямой) – 0-16,2 мкмоль/л.

Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина. Характерен не только для заболеваний печени, но и других органов. Холестаз предполагает недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Он не является аналогом желтухи, так как бывают формы холестаза, при которых желтухи нет.

Существуют три этиологические группы причин развития желтухи. В зависимости от этого выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы при гемолитических анемиях. Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при самых разнообразных поражениях гепатоцитов как при патологии самой печени, так и при поражениях печени вследствие патологии других систем и органов. Подпеченочные желтухи возникают у больных с патологией внепеченочных желчных ходов, главным образом при обтурации общего желчного и общего печеночного протока.

При надпеченочной желтухе. В РЭС повышен распад эритроцитов. Увеличивается количество свободного билирубина, содержание которого повышается в крови. Повышенное количество поступает в печень и образуется больше, чем в норме связанного билирубина (БДГ), который в большем количестве поступает в желчные пути, а оттуда в кишечника. Здесь в большем количестве образуется уробилиноген (УБ) и стеркобилиноген (СБ). УБ в большем количестве поступает в печень, оттуда в кровь и выделяется с мочой. В кале повышается содержание стеркобилина.

Таким образом, при надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина.

На схеме представлен патогенез подпеченочной, механической желтухи, когда в силу тех или иных причин обтурируется общий желчный проток. В силу этого желчь и находящийся в ней связанный билирубин-диглюкуронид (БДГ) задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь. В крови повышается содержание связанного билирубина, а поскольку он растворим в воде, он проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой. В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются.

Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 ммоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина.

Печеночная или паренхиматозная желтуха возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Часто эти механизмы комбинируются, но иногда проявляются изолированно, поэтому ряд авторов выделяют еще печеночно-клеточную желтуху, холестатическую и ферментопатическую. Клиника и лабораторные признаки желтухи во многом еще зависят от фазы патологического процесса - обострение, ремиссия. В фазе обострения происходят некротические процессы в печени, повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит отек и нарушение функции желчных капилляров. Все это ведет к снижению захвата билирубина, обратному поступлению в кровь связанного билирубина, в связи с этим выделение с мочой билирубина и уробилина. По лабораторным признакам в это время паренхиматозная желтуха похожа на механическую. По мере стихания обострения в патогенезе большую роль имеет дефект захвата билирубина и лабораторные признаки "похожи" на надпеченочную желтуху.

Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.

Холестаз - это недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Парциальный холестаз характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи, диссоциированный - задержкой только отдельных компонентов желчи, тотальный - отсутствием поступления желчи в 12-перстную кишку. Кроме того, различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз. Внутрипеченочный холестаз развивается вследствие нарушения образования желчных кислот, повышения проницаемости печеночных капилляров, выходу жидкости из них, сгущения желчи. Застой желчи приводит к вторичным дистрофическим нарушениям гепатоцитов, что усугубляет клинические проявления. Внепеченочный холестаз обусловлен затруднением оттока желчи из-за обтурации главных желчных протоков - печеночного и общего желчного. При его относительно длительном существовании также развиваются вторичные нарушения деятельности гепатоцитов.