Причины развития двигательной дисфагии

1. Нарушения инициирования глотательного рефлекса

Поражения ротовой полости и паралич языка

Ротоглоточная анестезия

Понижение слюноотделения

Повреждения чувствительных компонентов блуждающего нерва и языкоглоточных нервов

Повреждения глотательного центра

2. Повреждения скелетных мышц глотки и пищевода

Мышечная слабость

1. Бульбарный паралич

Полиомиелит

Полиневрит

Амиотрофический боковой склероз

Семейная вегетативная дисфункция

2. Нервно-мышечное поражение

Миастения

3. Повреждение мышц

Полимиозит

Дерматомиозит

Миопатии (дистрофическая миотония, офтальмоплегическая миопатия)

Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

1. Глотка и верхний отдел пищевода

Бешенство

Поражение экстрапирамидных путей

Псевдобульбарный паралич

2. Верхний сфинктер пищевода

Паралич надподъязычных мышц

Перстневидно-глоточная ахалазия

3. Повреждения гладких мышц пищевода

Паралич тела пищевода, обусловливающий слишком слабые сокращения

1. Склеродермия и родственные коллагенозы

2. Дистрофическая миотония

3. Метаболическая нейромиопатия (амилоидоз, алкоголь, диабет)

4. Ахалазия (классическая)

Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

1. Тело пищевода

Диффузный спазм пищевода

Ахалазия (выраженная)

Варианты диффузного спазма пищевода

2. Нижний сфинктер пищевода

Ахалазия: первичная и вторичная (рак, лимфома, токсины и лекарственные средства, облучение)

Нижнее мышечное (сократительное) кольцо пищевода

Опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли составляют около 10% от всех опухолей пищевода. Выделяют два типа опухолей: эпителиальные (аденоматозные полипы) и неэпителиальные (лейомиома, фиброма, невринома, липома, гемангиома ). Аденоматозные полипы могут возникнуть в любом участке слизистой оболочки пищевода. Они имеют узкую ножку или широкое основание. Поверхность их гладкая, иногда дольчатая. Лейомиома исходит из гладких мышечных волокон или из мышечных элементов слизистой оболочки. Постепенно опухоль раздвигает мышечный слой, растягивает и истончает слизистую оболочку, проникает в просвет пищевода. Фиброма распролагается в наружных слоях пищевода, имеет четкие края. Невринома развивается из оболочки нервов и чаще всего локализуется в толще мышечного слоя. Фиброма и невринома имеют плотную консистенцию. В отличие от них липомы и гемангиомы мягкие. У них также нет четких границ.

Доброкачественные опухоли медленно растут и очень редко озлокачествляются. Обычно клинической симптоматики нет, при сужении просвета пищевода возникает дисфагия. Основное значение в выявлении опухоли имеет рентгенография, эзофагоскопия и гистологическое исследование биоптатов.

Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

Злокачественные опухоли пищевода в 90% представлены плоскоклеточным раком и около 10% случаев составляет аденокарцинома.

Рак пищевода – заболевание, встречающееся у лиц более старшего возраста, риск заболевания выше у мужчин.

Истинная причина возникновения этой опухоли до сих пор не установлена. Однако известно, что бласттрансформации эпителия пищевода способствует потребление грубой, плохо пережеванной и чрезмерно горячей пищи, крепких алкогольных напитков, курение.

По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и смешанные формы опухоли. Экзофитные растут по направлению просвета пищевода; эндофитные имеют тенденцию к интрамуральному распространению; смешанные сочетают оба типа роста новообразований. При прорастании всех слоев пищевода рак поражает смежные структуры: плевру, перикард, трахею, диафрагму, сдавливает возвратный, блуждающий, диафрагмальный нервы.

Метастазирование рака проходит преимущественно по лимфатическим путям. Значительно реже бывает гематогенное метастазирование в печень, плевру и легкие.

Клинические проявления рака пищевода зависят от особенностей роста опухоли, ее распространенности и развивающихся осложнений.

Выделяют несколько клинических форм рака пищевода:

1. Латентная форма протекает длительное время бессимптомно и обнаруживается, когда достигает больших размеров или метастазирует.

2. Болевая форма сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Чаще это опухоли кардиального отдела.

3. Рак шейного отдела пищевода вызывает сдавление трахеи и нередко синдром Горнера.

4. Рак средней и нижней трети пищевода вызывает сдавление бронхов, трахеи, аорты, вен, прорастает в плевру и перикард. При экзофитном росте он плохо выявляется рентгенологическим способом.

5. Рак кардиальной части пищевода часто принимается за пептическую язву, нередко сопровождается дисфагией и истощением. Опухоль прорастает в диафрагму, что вызывает изнурительную икоту, а также в органы грудной и брюшной полости.

В начале заболевания симптомы не выражены. Наиболее ранним симптомом является дисфагия, чувство жжения в пищеводе, затем возникают боли в груди при приеме пищи. Сначала больной ощущает задержку твердой пищи, а затем густой и жидкой пищи. Иногда наблюдается кратковременное улучшение проглатывание пищи, при частичном распаде опухоли. Примерно в 5% случаев имеет место обильное слюнотечение. Скопление в пищеводе над опухолью пищи и слюны вызывает регургитацию. Быстро появляются общая слабость, утомляемость, потеря массы тела, бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, развивается анемия. Вовлечение в опухолевый процесс смежных органов и тканей сопровождается усилением болей в груди, кашлем при приеме пищи, изменением голоса. Постоянные боли в груди, не связанные с приемом пищи и иррадиирующие в позвоночник, обычно свидетельствуют о прорастании опухоли в предпозвоночное пространство. При образовании пищеводно-бронхиального свища больной откашливает проглатываемую пищу. Изменение тембра голоса (осиплость) указывает на поражение опухолью возвратного нерва. Распад опухоли может привести к перфорации пищевода и развитию медиастинита. При этом боли в груди становятся резко выраженными. Температура тела высокая.

Диагноз рака пищевода выявляется с помощью рентгенографии и эзофагоскопии с биопсией слизистой оболочки.

Рентгенологически при узловом эндофитном росте опухоли выявляется дефект наполнения с неровными контурами, сужение пищевода. При инфильтративном росте основными рентгенологическими признаками являются ригидность, отсутствие перистальтики, сужение просвета с супрастенотическим расширением, истончение и сглаженность складок, может быть утолщение стенки на ограниченном участке, мелкая зазубренность контуров пораженного участка.

Эзофагоскопия выявляет выпячивание опухоли в просвет пищевода или сужение просвета пищевода. Слизистая может быть не изменена, однако при значительных размерах поверхность ее бугристая, может отмечаться изъязвление с воспалительным валом вокруг. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием.

Классификация рака пищевода по системе ТNМ применима только для рака, подтвержденного гистологическим исследованием.

Анатомические области: 1. Шейный отдел пищевода распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18см от верхних резцов. 2. Внутригрудной отдел пищевода: а) верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24см от верхних резцов; б) средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода – от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница до 32 см от верхних резцов; в) нижняя грудная часть, дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода) – от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40см от верхних резцов.

Регионарные лимфатические узлы. Регионарными для шейного отдела пищевода являются лимфатические узлы шеи, включая надключичные; для грудного отдела пищевода регионарными являются лимфатические узлы средостения и перигастральные, исключая чревные.

ТNМ – клиническая классификация

Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не определяется.

Т₁ – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.

Т₂ – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.

Т₃ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции.

Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы.

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

No - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁ - имеются признаки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Мо – нет признаков отдаленных метастазов.

М₁ - имеются отдаленные метастазы.

Лечение. При раке пищевода применяют хирургическое и лучевое лечение. Выбор метода зависит от локализации опухоли, ее чувствительности к облучению и распространенности процесса. При неоперабельных опухолях симптоматическое лечение.