Прогноз больных с ра

Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

Через 20 лет от начала болезни 60-90% пациентов теряют трудоспособность (ФН III) а треть становятся полными инвалидами (ФН IV) (ФН – функциональное нарушение).

Прогноз длительности жизни при тяжёлом течении (артрит более 30 суставов) РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинзависимом сахарном диабете, сосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.

Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3-5 летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на применение интенсивной терапии.

Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний: инфекции; поражение сердечно-сосудистой системы; лимфомы; переломы на фоне остеопороза; желудочные кровотечения (индуцированы лекарственной терапией).

Одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов.

Ведущей причиной снижения продолжительности жизни у больных РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с ранним ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов.

Анкилозирующий спондилоартрит

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

АС относится к группе серонегативных спондилоартритов.

Классификация:

1. Идиопатический АС (в том числе ювенильный идиопатический АС).

2. АС как одно из проявлений спондилоартритов (псориатического артрита, реактивного артрита).

3. АС, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

ДИАГНОСТИКА

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА

*Постепенно нарастающая по интенсивности боль и скованность с нечеткой локализацией в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, обычно односторонние и периодические, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отличительная особенность болей и скованности – их воспалительный характер (т.е. усиление в покое, в ночное время и ранние утренние часы, а также уменьшение при физической нагрузке).

*Ощущение скованности и болей в мышцах и в местах прикрепления связок.

*"Корешковые" боли, но без неврологических нарушений, характерных для радикулита.

*Очень редко (в первую очередь у детей) заболевание начинается с периферического моноолигоартрита коленных суставов или с энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с характерными болями в пятках при ходьбе.

*Иногда (особенно при ювенильном спондилоартрите) превалирует двухстороннее поражение плечевых и тазобедренных, реже грудино-ключичных суставов.

*Иногда заболевание начинается с острого переднего увеита, а типичное поражение суставов присоединяется через несколько месяцев или лет.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

*Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилиит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бёдер.

*Типичен восходящий характер поражения позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.

*Cо временем формируются стойкие ограничения движений во всех отделах позвоночника и, что особенно неблагоприятно, кифотические (сгибательные) деформации грудного («поза просителя») и шейного отдела.

*Нефрологические симптомы нехарактерны; иногда, как правило, на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ

*Наиболее постоянно, нор клинически малозаметно поражаются суставы осевого скелета; крестцово-подвздошное сочленение (практически у всех больных), суставы грудины, лонное сочленение, а также грудино-рёберные, грудино-ключичные и рёберно-позвоночные суставы.

*Реже, преимущественно у детей и подростков, отмечается артрит суставов конечностей.

*Особенности поражения суставов при АС такие же, как при всех спондилоартритах:

- преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, коленные и голеностопные);

- моно- и олигоартрит;

- возможен артрит отдельных суставов пальцев стоп;

-среди других суставов относительно часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы.

*Артрит чаще кратковременен, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания.

ПОРАЖЕНИЕ ЭНТЕЗИСОВ

*Характерно воспаление энтезисов (энтезит) различной локализации, что проявляется болями в покое и при движениях, а иногда (в случае наиболее типичного поражения ахиллова сухожилия) и припухлостью.

*Чаще других поражаются энтезисы в области позвоночника, пяток (места прикрепления пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза) и больших вертелов бедренных костей.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

*Конституциональные проявления (субфебрилитет, лимфаденопатия, снижение массы тела, общая слабость) развивается редко, обычно у детей.

*Наиболее частым системным проявлением является острый передний увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивирующий, проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествует поражению суставов.

*Аортит (поражение восходящей аорты, преимущественно её корня), поражение створок аортального клапана (с развитием его недостаточности), мембранозной части межжелудочковой перегородки (с нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости) и основания передней митральной створки (с развитием небольшой недостаточности митрального клапана). Значительно чаще выявляются клинически бессимптомные эхокардиографические изменения: утолщение в виде гребня в основании передней митральной створки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортального клапана.

*Фиброз верхушек лёгких и поражение почек (IgА-нефропатия).

*Амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника (как правило, через много лет после начала болезни).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ

*Специфические лабораторные показатели отсутствуют.

*Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ и уровня IgА в крови.

*РФ и АНФ не обнаруживаются.

*НLА-В27 экспрессируется у 90-95% пациентов.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

МОДИФИЦИРОВАННЫЕ НЬЮ-ЙОРСКИЕ КРИТЕРИИ

Клинические признаки:

1. Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и нестихающие в покое.

2. Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости.

3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).

Рентгенологические признаки:

1. Двухсторонний сакроилиит (стадии 2-4).

2. Односторонний сакроилиит (стадии 3-4).

Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим.

Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность – 98%.

Указанные критерии, основанные на клинико-рентгенологических признаках, не позволяют установить диагноз АС в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово-подвздошных суставов выявляются, как правило, только через много месяцев после начала заболевания.

На ранних стадиях АС, особенно если на первый план в клинической картине выходит поражение суставов, бывает необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов. С этой целью могут быть использованы классификационные критерии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ

ЕВРОПЕЙСКОЙ ГРУППЫ

Большие критерии:

*Боль в позвоночнике воспалительного характера.

*Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей.

Малые критерии:

*Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: анкилозирующий спондилит, псориаз, реактивный артрит, острый артрит, острый увеит, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).

*Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагноз которого установлен врачом).

*Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагноз которых установлен врачом и подтверждён при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании).

*Перемещающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).

*Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза).

*Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита).

*Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до развития артрита).

*Сакроилиит (двухсторонний – при наличии 2-4-й стадий, односторонний – при наличии 3-4-й стадий).

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии:

*Уменьшение выраженности боли в позвоночнике, периферических суставов и энтезисах, поддержание подвижности позвоночника.

*Купирование увеита.

*Возможность замедления прогрессирования болезни не доказана.

Немедикаментозное лечение

Ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений. Один или два раза в день в течение 30 мин должны проводиться дыхательная гимнастика и упражнения, направленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника (с акцентом на разгибательные движения), крупных суставов, а также на укрепление мышц спины.

При небольшой активности АС показан регулярный массаж спины и бальнеотерапия.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Назначают с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике всем пациентам.

Традиционно наиболее эффективными считаются индометацин и диклофенак

В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза каждого препарата.

В случае плохой переносимости или наличия факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение препаратов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам).

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Локальное введение ГК используют при периферическом артрите и энтезитах, а также в область крестцово-подвздошных сочленений.

Системное применение ГК считают неэффективным.

У больных с высокой активностью АС, выраженными болями в позвоночнике, плохо «отвечающими» на НПВП, может быть получен быстрый и выраженный эффект на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном (в/в введение 1000 мг в течение 3 последовательных дней).

СУЛЬФАСАЛАЗИН

Показан при недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания.

Применяют в суточной дозе 2-3 г в течение не менее 3-4 мес, при наличии эффекта лечение продолжают (в той же суточной дозе) длительно

ИНФЛЕКСИМАБ

У пациентов с тяжелым течением заболевания и высокой активностью, несмотря на применение НПВП, ГК. Применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии тяжёлых, стойких болей или выраженного нарушения функции сустава.

Эффективность лечения высока, низкая потребность в ревизии.

Учитывая риск гетеротопической оссификации, рекомендуется терапия НПВП в день операции.

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Реактивные артриты – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через один месяц) после острой кишечной или урогенитальной инфекции. В преобладающем большинстве случаев реактивные артриты ассоциируются с острой кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями

(чаще Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S.typhimurium, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri), и с острой урогенитальной инфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis. Заболевания развиваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей НLF- А-В27) относятся к группе спондилоартритов.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) – вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения суставов, такими системными проявлениями, как конъюктивит и уретрит, а нередко и другими, указанными ниже симптомами. Синдром Рейтера может развиваться как после урогенной хламидийной, так и кишечной инфекций.

МКБ-10:МО2 Реактивные артропатии; МО2.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт; МО2.1 Постдизентерийная артропатия; МО2.2 Постиммунизационная артропатия; МО2.3 Болезнь Рейтера; МО2.8 Другие реактивные артропатии; МО2.9 Реактивная артропатия неуточненная.

Аббревиатура:РеА –реактивный артрит.

Эпидемиология. Частота РеА, индуцируемых Chlamydia trachomatis, составляет 4,6³, а индуцируемых энтеробактериями – 5,0 на 100 000 населения. Частота развития РеА после отдельных энтерогенных инфекций примерно одинакова и составляет от 0,2 до 12%. РеА могут развиваться в любом возрасте, чаще у молодых взрослых лиц, преимущественно мужчин.

ПРОФИЛАКТИКА

Общие гигиенические меры профилактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью презерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех пациентов со спондилоартритами.

В случае РеА, вызываемого хламидиями, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение половых партнеров.

Скрининг не проводится.

Классификация. Выделяют урогенный и энтерогенный РеА, а также острый (‹ 6 мес.), затяжной (от 6 до 12 месяцев) и хронический (больше 12 мес.) РеА. Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант РеА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К моменту развития артрита признаки триггерной (кишечной или урогенитальной) инфекции в большинстве случаев проходит.

Артрит развивается чаще при нетяжелых формах этих инфекций, нередко наблюдаются стертые и бессимптомные формы (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин).

Конституциональные симптомы: часто отмечается субфебрилитет (в отдельных случаях высокая лихорадка), общая слабость, снижение аппетита, похудание (10%).

Поражение суставов:

Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение одного месяца после перенесенной острой кишечной или урогенитальной инфекции.

Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспаленных редко превышает шесть.

Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакролиит, как правило, односторонний) а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомический зонах синовиальных сумок).

Наиболее частая локализация энтезитов- область пяток.

Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отечности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи (« палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта.

Конъюктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двухсторонним.

Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Кератодермия (keratoderma blennor-rhagica) – безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локализацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): желтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления:

Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полинефрит).

Лимфоденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной инфекции).

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

У подавляющего большинства пациентов течение доброкачественное, заканчивающееся выздоровлением в течение 4-6 месяцев.

У половины больных могут быть рецидивы заболевания.

У отдельных больных хроническое течение с персистированием симптомов более одного года.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимическое исследование крови показателей функции печени, почек; по показаниям – уровень мочевой кислоты, кальция и др.).

Бактериологические, иммунологические и молекулярно- биологические методы для идентификации «триггерных» микроорганизмов.

Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ.

Антигены системы НLА (НLА-В27).

Исследование синовиальной жидкости.

Цели лабораторного обследования

Подтверждение диагноза; исключение других заболеваний (например, септического артрита) оценка эффективности терапии триггерных инфекций; выявление осложнений, как самого заболевания, так и лекарственной терапии.

Клиническое значение лабораторных тестов

Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ, СРБ, а также концентрации IgА, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

Общий анализ мочи: небольшая пиурия как следствие уретрита (при проведении трёхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите)

НLА-В27 обнаруживаются примерно у 60-80% больных; у носителей НLА-В27 наблюдаются более тяжёлое течение и склонность к хронизации заболевания.

Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяжёлое течение РеА.

Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в большей степени необходимо для исключения септического артрита и подагры.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ «ТРИГГЕРНОГО» МИКРООРГАНИЗМА

Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы.

Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток).

Чаще удаётся выделить хламидии из урогенитального тракта, значительно реже – энтеробактерии из кала.

Положительные результаты чаще получают при использовании иммунологических методов (определение АТ к инфекционным агентам и/ или их антигенов) и методов амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная реакция); однако эти результаты можно признать лишь косвенными доказательствами наличия соответствующих микроорганизмов; высока частота ложноположительных результатов, особенно при использовании низкоспецифичных или несертифицированных должным образом тест-систем.

Для повышения достоверности результатов этих исследований целесообразно одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение Аг и АТ или АТ и фрагментов нуклеиновых кислот).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование периферических суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.

Электрокардиография (по показаниям) и эхокардиография.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологические изменения (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосуставной остеопороз (непостоянный признак) поражённых суставов, изменения в области поражённых суставов, изменения в области поражённых энтезисов) эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией, периостит в случае дактилита), сакролиит (обычно односторонний), спондилит (очень редко).

При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (почти исключительно в мелких суставах стоп).

Отличительной особенностью рентгенологических изменений при спондилоартритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.

ДИАГНОСТИКА

Общепринятых критериев диагностики РеА не существует.

Разработан проект российских критериев, основу которых составляют следующие положения:

- РеА относятся к группе спондилоартритов (серонегативных спондилоартритов).

- Для диагностики РеА решающее значение имеет временная связь с острой кишечной или урогенитальной инфекцией, вызываемой определёнными микроорганизмами.

- Диагноз РеА должен подтверждаться лабораторными данными о перенесенной «триггерной» инфекции.

«БОЛЬШИЕ» КРИТЕРИИ

Артрит (необходимо наличие 2 из 3 характеристик):

- асимметричный;

- поражение ограниченного числа суставов (не более 6), преимущественно нижних конечностей;

- поражение суставов нижних конечностей.

Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

- уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед;

- энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

«МАЛЫЙ» КРИТЕРИЙ

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chalamydia trachomatis либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri).

Наиболее доказательными являются положительные результаты выделения Chalamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза – прямая иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий – определение АТ в сыворотке крови).

Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «малого» критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев или при наличии первого «большого» критерия или «малого» критерия.

Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными и постинфекционными артритами, другими заболеваниями из группы спондилоартритов, серонегативным РА, подагрой и различными другими воспалительными заболеваниями суставов.

Показание к консультации ревматолога: подозрение на РеА.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Уролог (гинеколог) и/или дерматолог-венеролог: наличие признаков урогенитальной инфекции.

Окулист: развитие увеита.

ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ

ОТДЕЛЕНИЕ

Уточнение диагноза.

Подбор терапии на всём протяжении болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии: устранение «триггерной» инфекции; излечение или достижение стойкой ремиссии Реа.

Общие рекомендации: обучение пациентов; информирование больного о причинах РеА, прогнозе и эффективности лечения – улучшение приверженности к лечению.

Немедикаментозное лечение, как правило, не используется; при затяжном или хроническом течении РеА проводят такие же реабилитационные мероприятия, как и при других хронических артритах.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации. Лечение должно быть индивидуализированным, так как – развитие РеА может быть связано с различными инфекциями; характер течения и тяжесть не предсказуемы.

Антимикробная терапия:

В случае выявления очага триггерной инфекции проводится терапия антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (необходим микробиологический контроль).

В случае хламидийной инфекции необходимы обследование и (при необходимости) лечение устойчивого полового партнёра пациента.

Антимикробная терапия не эффективна в отношении РеА, связанного с острой кишечной инфекцией.

Эффективность длительного применения антибиотиков в отношении проявлений РеА не доказана.

Нестероидные противовоспалительные препараты:

НПВП в полных суточных дозах.

Выбор отдельных ЛС осуществляется в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Глюкокортикоиды:

Локальная терапия ГК: внутрисуставное введение, введение в область воспалённых энтезисов.

В случае ярких, прогностически неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК для приёма внутрь в средних дозах.

Контролируемых исследований эффективности локальной и системной глюкокортикоидной терапии при РеА не проводилось.

При конъюктивите применяют глазные капли, содержащие ГК. В большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии ГК (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средствами, расширяющими зрачок.

При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

Сульфасалазин применяется в дозе (2-3 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес и более); снижает признаки воспаления периферических суставов; не влияет на прогрессирование артрита; результаты плацебоконтролируемых исследований противоречивы.

Метотрексат, азатиоприн, соли золота применяют по тем же показаниям, как и сульфасалазин. Контролируемых исследований не проводилось, достоверные данные об их эффективности отсутствуют.

ПРОГНОЗ

В преобладающем случае прогноз РеА благоприятен, полное выздоровление в течение 6-12 мес наблюдается у 80-90% пациентов. Возможны, однако, рецидивы заболевания, а также хроническое течение РеА.

Литература:

Основная:

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004г.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.

3. Внутренние болезни (в 2-х томах) / Под. ред. А.В.Сумарокова. – М.:Медицина. – 1993.

4. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. Шулутко Б.И. – Санкт-Петербург. – 1994.

5. Внутренние болезни / Под ред. Ф.И.Комарова. – М.: Медицина. – 1991.

6. Внутренние болезни / Под ред. С.И. Рябова. – М.: Медицина. – 2000.

7. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999.

8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. В 10 томах. – Минск: Белмедкнига, 1998, 1999 – 2005.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство ( в 4-х томах). – Минск: Белмедкнига. – 1996.

10. Лекционный материал по данной теме.

Дополнительная:

1. Насонова В.А. Клиническая ревматология. – М.Медицина. – 1994 г .

2. Дорминдонтов Е.Н., Коршунов Н.И. Ревматоидный артрит. М.: Медицина. – 1981 г.

3. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали.–1993 г.

4. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой и Н.В. Бунчука. – М.: Медицина. – 1997 г.

5. Сигидин Я.В., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. – М.Медицина. – 1994.

6. Сорока Н.Ф., Ягур В.Е. Ревматоидный артрит. – Мн: «Беларусь». – 2000г.

7. Справочник ревматолога / Под ред. Г.П. Матвейкова. Минск. -1983 г.

8. Мешков А.П. Заболевания суставов. Диагностика и лечение. – Н. Новгород, 1994г.

9. Чепой Е.Н. Диагностика и лечение болезней суставов. М.: Медицина. – 1990 г.

39