Пищеводно-кишечный анастомоз

• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)

• Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)

Пищеводно-кишечный анастомоз можно наложить по типу конец в бок и конец в конец. При наложении анастомоза по типу конец в бок кишку располагают вертикально[Гилярович (Hilarowiz), Грэхем (Graham)] или горизонтально [Лагей (Lahey), Пак (Pack), Мак Нир (McNeer)]. В первом случае стенку кишки рассекают поперечно, а во втором — продольно. Наложение анастомоза по типу конец в бок производят наиболее часто.

Пищеводно-кишечный анастомоз по типу конец в конец применяется редко, иногда для соединения двенадцатиперстной кишки с пищеводом при длинном брюшном отделе пищевода и длинной двенадцатиперстной кишке [П. Н. Блохин, Пристли и Кумпурис (Priestly, Kumpuris) и др.] или для замещения желудка петлей кишки после гастрэктомии [Е. И. Захаров, Пот (Poth), Дзядек (Dziadek) и др.].

• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)

• Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)

• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz — Graham). Для наложения анастомоза мобилизованный пищевод пережимают у кардии поперечно зажимом, а желудок выводят в операционную рану, перекидывая его через реберную дугу на грудную клетку. Через отверстие в mеsocolon проводят петлю тощей кишки, приводящий конец которой должен быть около 30— 40 см. По свободному краю отводящего участка кишки у самой вершины петли делают две продольные поверхностные насечки длиной 3 см, отстоящие друг от друга на расстоянии 1,5 см, которые служат ориентиром при наложении боковых швов. Кишку подводят под пищевод, при этом приводящий участок кишки располагается несколько кзади и слева, а отводящий — спереди и справа. Между левым краем пищевода и отводящей петли кишки, соответственно левой насечке, накладывают три шва-держалки на расстоянии 1 см друг от друга. Швы не завязывают, а берут на зажимы; так же накладывают швы с правой стороны пищевода и кишки (рис. 308). После этого кишку приближают к пищеводу и поочередно завязывают все ранее наложенные швы. Затем на уровне нижних боковых швов накладывают ряд поперечных швов между задней стенкой пищевода и кишкой (рис. 309). Отступя на 0,5 см от наложенного шва, рассекают в поперечном направлении переднюю стенку кишки и заднюю стенку пищевода. Перед вскрытием кишки и пищевода брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Задние губы анастомоза сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 310), а затем приступают к образованию передней стенки анастомоза. Для этого по мере рассечения передней стенки пищевода производят сшивание передних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами (рис. 311). В шов захватывают все слои кишки и пищевода. При этом слизистая оболочка края разреза кишки и пищевода должна полностью погружаться наложенным швом. Желудок после пересечения пищевода удаляют.

• 

• 308. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Наложение боковых швов.

• 1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 —- тонкая кишка; 5 —- pancreas; 6 — культя duodeni; 7 — lobus hepatis sinister.

• 

• 309. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича —Грэхема. Наложение ряда узловых поперечных швов на заднюю стенку анастомоза.

• 1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdorninalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — культя duodeni; 7 —- lobus hepatis sinister.

• 

• 310. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича—Грэхема. Наложение ряда узловых швов на задние губы анастомоза.

• 1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdomi-nalis); 3 — тонкая кишка; 4 — diaphragma.

• 

• 311. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Поэтапное рассечение передней стенки пищевода и наложение ряда узловых швов на передние губы анастомоза.

• 1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — тонкая кишка; 4 — diaphragma.

• Сменив отгораживающие салфетки и инструменты, на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 312).

• 

• 312. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

• 1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

• Закончив наложение пищеводно-кишечного анастомоза, его прикрывают спереди приводящей петлей тощей кишки. Эту петлю перегибают через пищевод слева направо и подшивают серозно-мышечными узловыми швами к отводящему колену петли кишки вдоль линии швов анастомоза (рис. 313). Затем приводящей петлей полностью прикрывают анастомоз, подшивая ее к передней стенке пищевода и 2—3 швами к боковой поверхности отводящей петли (рис. 314).

• 

• 313. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Окутывание анастомоза приводящей петлей тонкой кишки. Подшивание приводящего колена петли кишки к отводящему вдоль линии швов анастомоза.

• 1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

• 

• 314. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Подшивание приводящего отдела петли тонкой кишки к передней стенке пищевода (выше анастомоза) и боковой поверхности отводящего отдела петли.

• 1 — diaphragma; 2 — oesophagus; 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

• Следующим этапом операции является наложение межкишечного анастомоза (по Брауну). Затем разрез в диафрагме частично ушивают несколькими узловыми швами, оставляя отверстие в ней таких размеров, чтобы анастомоз мог свободно смещаться в средостение. Тощую кишку подшивают отдельными швами к диафрагме. Операцию заканчивают подшиванием петли тощей кишки к краям разреза mesocolon ниже межкишечного анастомоза (рис. 315).

• 

• 315. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича—Грэхема. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза закончено. Разрез в диафрагме частично ушит узловыми швами. К диафрагме фиксирована петля тонкой кишки. Между приводящим и отводящим коленом кишки наложен межкишечный анастомоз, ниже которого тонкая кишка подшита к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.

• 1 — diaphragma; 2 — lien; 3 — тонкая кишка; 4 — mesocolon; 5 — colon transversum; 6 — межкишечное соустье; 7 — pancreas; 8 — культя duodeni; 9 — lobus hepatis sinister.

Разрез брюшной стенки зашивают послойно наглухо

Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея (Lahey).Мобилизованный желудок пережимают мягким жомом у кардии или перевязывают марлевой тесьмой и отводят вверх и влево. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки делают отверстие, через которое проводят первую петлю тощей кишки так, чтобы она свободно, без натяжения, достигала диафрагмального отверстия. На верхушке петли тонкой кишки продольно рассекают серозную и мышечную оболочки на ширину диаметра пищевода — 2—2,5 см (рис. 316). Кишку подводят к задней поверхности пищевода и операционное поле отгораживают марлевыми салфетками. Вначале на кишку и заднюю стенку пищевода накладывают четыре П-образных шва. Первый шов накладывают отступя на 1 см кнаружи и на 0,5 см кзади от разреза на кишке, захватывая серозно-мышечный слой справа налево (по отношению к хирургу). Затем прошивают мышечный слой пищевода в обратном направлении так, чтобы выкол пришелся со стороны левого края пищевода. Длина стежка на пищеводе и кишке — 1 см; концы нитей не завязывают, а берут на зажим. Таким же образом накладывают три последующих шва (рис. 317). Вскрывают просвет кишки (рис. 318) и слизистую оболочку протирают марлевыми шариками. Затем подводят петлю кишки к пищеводу и поочередно завязывают все швы, начиная с последнего (рис. 319). Средние нити срезают, а крайние используют как держалки. Длинными ножницами на расстоянии 1 см от швов рассекают заднюю стенку пищевода (рис. 320). Просвет пищевода протирают марлевым шариком и приступают к наложению второго ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза.

316. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение серозной и мышечной оболочек тонкой кишки.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — тонкая кишка; 4 — mesocolon; 5 — colon transversum.

317. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение первого ряда (П-образных) швов.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdo-minalis); 3 — тонкая кишка.

318. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Вскрытие просвета кишки.

319. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Завязывание П-образных швов.

320. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение задней стенки пищевода.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — тонкая кишка.

Первый шелковый шов накладывают на средине разреза через все слои стенки кишки и пищевода. На кишке вкол делают изнутри кнаружи, а на пищеводе — снаружи внутрь. Такие швы накладывают через каждые 0,5 см сначала влево до края разреза кишки и пищевода, а затем вправо (рис. 321). Нити швов завязывают сразу же после их наложения. Всего накладывают семь—восемь таких швов. Концы нитей, за исключением крайних, срезают и переходят к сшиванию передней стенки анастомоза. Для облегчения наложения швов пищевод отсекают не сразу, а постепенно, по мере наложения швов. Шить начинают слева. Переднюю стенку пищевода надсекают на протяжении 1 см несколько выше уровня рассечения задней стенки (рис. 322) и накладывают узловой шов, причем стенку пищевода прошивают изнутри кнаружи, а кишку— снаружи внутрь (рис. 323) так, чтобы при завязывании нити узел находился в просвете анастомоза (шов Матешука). Перед завязыванием первого шва на передней стенке анастомоза срезают нити крайних швов, наложенных через все слои задней стенки анастомоза. Затем поэтапно надсекают пищевод и накладывают таким же образом остальные швы до правого края пищевода. Перед завязыванием последнего шва пересекают оставшуюся часть передней стенки пищевода (рис. 324) и желудок удаляют. Сменив отгораживающие салфетки, накладывают второй ряд П-образных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 325). Шить начинают слева. При этом все время удерживают анастомоз за крайние нити первого ряда швов задней стенки. Таких швов накладывают 6—8, уделяя особое внимание укреплению боковых стенок анастомоза. Линию анастомоза прикрывают отслоенной с пищевода брюшиной, фиксируя ее к серозной оболочке кишки узловыми швами (рис. 326). Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают энтеро-энтероанастомоз по Брауну. Петлю тонкой кишки выше анастомоза фиксируют несколькими узловыми швами к краям отверстия брыжейки поперечной ободочной кишки.

321. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение второго ряда узловых швов на задние губы анастомоза.

322. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение передней стенки пищевода.

323. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение узловых швов на передние губы анастомоза.

324. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Отсечение пищевода.

325. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение П-образных швов на переднюю стенку анастомоза.

326. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Подшивание брюшины абдоминального отдела пищевода к серозно-мышечной оболочке кишки поверх второго ряда швов анастомоза.