4. Возможные осложнения:

- сепсис; -ОПН;

- ОРДС;

- ДВС-синдром; -ПОН;

- эрозивно-язвенное поражение ЖКТ;

- кандидамикоз;

- геморрагии;

- панкреатит;

- сердечно-сосудистая недостаточность и др.

5. Необходимое оснащение:

5.1. Ларингоскоп, набор воздуховодов и интубационных трубок, мешок Амбу.

5.2. Аппаратура для проведения ИВЛ, электроотсос.

5.3. Аппаратура для проведения эфферентных методов

детоксикации.

5.4. Лабораторное оборудование для клинико-биохими-ческих исследований, желательно для определения КОС, осмолярности и электролитов крови.

5.5. Желательно - кардиомонитор, пульсоксиметр, эле-ктрокоагулограф, дозатор лекарственных веществ, рент­генологическое оборудование, аппарат УЗИ.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДВС-синдром - неспецифическая реакция системы PACK, проявляющаяся в образовании микросгустков и аг­регатов клеток в сосудистом русле, вызывающая выра­женные нарушения периферического кровообращения, тромбозы и геморрагии и ведущая к развитию ПОН.

Стадии:

1. Гиперкоагуляции и гиперактивации тромбоцитов.

2. Изокоагуляции или умеренной гипокоагуляции (коа-гулопатия потребления, тромбоцитопатия, потенциальная гиперкоагуляция).

3. Выраженной гипокоагуляции с генерализованной ак­тивацией фибринолиза и тромбоцитопенией.

4. Полное не свертывание крови с выраженной коагу-лопатией потребления, тромбоцитопенией и угнетением фибринолиза.

1. Диагностика:

Минимум

1.1. Анамнез.

1.2. Общее физикальное обследование.

1.3. АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД.

1.4. Группа крови, резус-фактор.

1.5. OAK, тромбоциты, гематокрит.

1.6. Общий белок, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин.

1.7. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма, проба Дюке.

1.8. ОАМ, почасовой диурез.

1.9. Термометрия.

Максимум

1.10. Микроскопия мазка крови на наличие фрагментации эритроцитов.

1.11. ПТИ, свободный гемоглобин крови и мочи (при

возможности).

1.12. КЩС смешанной периферической крови, SpOa, элек­тролиты и осмолярность плазмы (при возможности).

1.13. Определение ОЦК, дефицита ОЦК (при возможно­сти).

1.14. УЗИ брюшной полости и органов малого таза.

Лабораторная экспресс-диагностика стадий острого ДВС-синдрома.

Тесты экспресс-диагностики	норма	1 ста­дия	2 ста­дия	3 ста­дия	4 ста­дия
1 . Время свертывания крови по Ли-Уайту (мин.)	5-9	<5	5-12	12-60	>60
2. Тест-тромбин (сек.)	7-11	<7	7-11	11-60	> 60
3. Число тромбоцитов (»10а/л)	175-320	175-320	100-300	50-150	<50
4. Тест иммунопреципитации изПДФ	-	™	+	++	+++
5. Тромбиновое время (сек.)	24-34	<24	>34	>100	> 180
6. Спонтанный лизис сгустка	нет лизиса	нет лизиса	нет лизиса	быст­рый лизис	сгусток не об­разу­ется
Тесты на фибрин-мономеры: этаноловый, протаминсуль-фатный, бета-нафтоловый	-	+++	+++	- +	-
Тест фрагментации эритроци­тов	~	-	+	+	~
9. АЧТВ (сек.)	25-35	<25	35-55	55-75	>75
Фибриноген г/л	2,5-4,0	2,5-4,0	1,5-3,0	0,5-1,5	следы
ПТИ %	80-100	80-100	<80	<80	-

2. Контроль в ходе лечения:

Минимум

2.1. Почасовой контроль АД, ЧСС, ЧДД, не реже 4 раз в сутки ЦВД.

2.2. OAK, гематокрит, тромбоциты ежедневно.

2.3. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма, проба Дюке ежедневно.

2.4. Общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза ежедневно.

2.5. ОАМ ежедневно, почасовой диурез, водный баланс за сутки.

2.6. Термометрия каждые 3 часа.

Максимум

2.7. Свободный гемоглобин крови и мочи ежедневно (при возможности).

2.8. ПТИ.

2.9. Определение ОЦК, дефицита ОЦК по показаниям (при возможности).

2.10. КЩС смешанной периферической крови, SpO₂, электролиты и осмолярность плазмы ежедневно (при воз­можности).

2.11. УЗИ брюшной полости и органов малого таза по

показаниям.

Желательно проводить кардиомониторный контроль и

пульсоксиметрию.

3. Лечебная тактика:

3.1. Лечение основного заболевания (устранение при­чины вызвавшей ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома на фоне кровотечения см. так же протокол дей­ствий «геморрагический шок».

3.2. Инфузионно-трансфузионная терапия (под контро­лем ЦВД, диуреза): Катетеризация 2-х периферических вен (по показаниям - центральной вены).

Коррекция гиповолемии, водно-электролитных наруше­ний, КОС, осмолярности плазмы. Применяются кристал­лоиды - физ. раствор, лактосол, дисоль, ацесоль, полисан, мафусол и др., коллоиды - гелофузин, препараты ГЭК (волювен, HAES-стерил, гемохес, инфукол, волекам и др.). При коагулопатии потребления - СЗПлазма. При выра­женной анемии возможно применение перфторана. После остановки кровотечения при помощи отмытых эритроцитов или свежей эритроцитарной массы (до 3 суток хранения) поддерживаются показатели крови на уровне: Hb > 70 г/л, Эритр . > 2,3.10¹²/л, Ht > 0,23. Гидрокарбонат натрия 4% -100-150 мл показан при декомпенсированном метаболиче­ском ацидозе.

Инфузионная терапия проводится с соблюдением так­тики последовательной коррекции: гиповолемии; микроциркуляции;

водно-электролитных и кислотно-основных нарушений; кислородотранспортной функции крови.

3.3. Респираторная терапия: ингаляция увл. U2 (4-8 л/мин). При нарастании дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамике, в 3-4 стадиях ДВС-синдрома, продолжающемся кровотечении показана ИВЛ.

3.4. Нормализация потенциалов системы PACK: Ориентировочный протокол коррекции ДВС-синдрома.

Препараты/стадии	1	2	3	4
СЗПлазма	3-4 мл/кг с введенным в контейнер СЗП гепари­ном - 300 ЕД.	10-15 мл/кг, по показ, повторно 10-15 мл/кг	1 5-20 мл/кг, по показ, повторно 10-15 мл/кг	1 5-20 мл/кг, по показ, повторно 10-15 мл/кг
Гепарин	40-50 ЕД/кг + 300-500 ЕД/час	100-300 ЕД/час	-	-
Контри кал	-	по показ. 200 тыс. ATE	200-500 тыс. ATE	500 тыс. ATE
Криопреципитат	-	по показ.	6-8 доз	6-8 доз
Тромбомасса	-	-	по показ.	6-8 доз
Дезагреганты	+	по показ.	-	.
Альбумин 10%	по показ.	100 мл	100-200 мл	100-200 мл
Отмытые эритр., эритр. масса до 3 сут. хранения.	Применяются для поддержания Hb на уровне 70-80 г/л
Коллоиды (волювен, полиоксидин, гело­фузин и др.)	Желательно применять не более 20 мл/кг/сут. с це­лью коррекции гиповолемии и создания умеренной гемодилюции.

3.4.1. СЗПлазма - 10-15 мл/кг в/в кап. в течение 15-30 минут (быстро разморозить и немедленно начать пере­ливание), показана при коагулопатии потребления. При недостаточном эффекте повторяется трансфузия СЗПлаз-мы в объеме 10-15 мл/кг. После стабилизации состояния больной желательно повторить переливание СЗП через 4-6 часов в объеме 200-300 мл. При возможности не превы­шать общий объем СЗП в 30 мл/кг/сут.

3.4.2. Антикоагулянты: в 1 стадии применяют гепарин -40-50 ЕД/кг в/в струйно, затем 300-500 ЕД/час в/в дозато­ром (под контролем показателей коагулограммы и конста­тации удлинения времени свертывания в 1,5-2 раза по сравнению с нормой). Возможно применение фраксипари-на - 0,3-0,6 мл (клексана в сопоставимой дозе) в/в 1-3 раза в сутки.

Во 2 стадии микродозы гепарина (100-300 ЕД/ч) можно применять в/в дозатором и для «прикрытия» СЗПлазмы, вводя в контейнер из расчета 1ЕД гепарина на 1 мл СЗПлазмы.

Гепарин не применяется в 3 и 4 стадиях ДВС-синдрома, при кровотечении, при снижении концентрации антитромбина-3 < 75%, тромбоцитов < 50•10⁹/л.

3.4.3. Ингибиторы протеаз: контрикал - 200-500 тыс. ATE в/в кап., затем по 20-50 тыс. /час дозатором (гордокс, трасилол в эквивалентной дозе). Показаны при кровотече­нии, в 3 и 4 стадиях ДВС-синдрома, при генерализованной или локальной активации фибринолиза с клинически вы­раженной повышенной кровоточивостью. Также применя­ется при сепсисе (при бактериальной деструкции тканей, выраженным лейкоцитозе - более 20•10⁹/л).

3.4.4. Криопреципитат - 2-6 доз показан при коагулопа­тии потребления или при снижении концентрации фибри­ногена < 1г/л.

Тромбомасса - 6-8 доз, применяется только при про­должающемся кровотечении и снижении количества тром­боцитов менее 50.10⁹/л /л (при ДВС-синдроме на фоне тяжелого гестоза - менее 100•10⁹/л /л).

3.4.5. Антиагреганты: пентоксифиллин (100 мг в/в кап. 2-3 раза в сутки) или курантил (10-20 мг в/в кап. 3 раза в сутки) при отсутствии кровотечения. Противопоказаны в 3-4 стадии ДВС-синдрома.

3.5. Глюкокортикоиды: преднизолон - 5-10 мг/кг в/в од­номоментно, затем по 30-60 мг 4-6 раз в сутки в/в (декса-метазон, гидрокортизон в сопоставимых дозах).

3.6. Эфферентные методы детоксикации: плазмаферез (плазмообмен 1-2 л) показан при остром ДВС-синдроме с выраженным эндотоксикозом, при иммунной форме ДВС-синдрома, при ОПН. Возмещение при плазмаферезе -только СЗПлазмой (не менее 100%).

3.7. Фуросемид (20-100 мг) в/в при снижении темпа диуреза (на фоне коррекции гиповолемии).

3.8. Инотропная поддержка: применяется допамин - 3-5 мкг/кг/мин (по показаниям доза увеличивается).

3.9. Антиоксиданты: вит. С - 500 мг в/в 2 раза в сутки, эссенциале - 10 мл в/в 2 раза в сутки, вит. Е - 300-600 мг/сут. в/м, мексидол - 100 мг в/в 3 раза в сутки и др. (применяется сочетание нескольких препаратов).

3.10. Этамзилат - 4,0 в/в 4 раза в сутки (показан при кровотечении). Викасол - 3,0 в/в 1 раз в сутки.

3.10. Антибактериальная терапия, раннее энтеральное питание, по показаниям - утеротоники.