Специальная экстренная профилактика при известном возбудителе

Заболевание	Препарат	Способ применения	Разовая доза, г и кратность применения в сутки	Средняя доза на курс профилактики, г	Средняя продолжительность курса, сут
Бруцеллез	Рифампицин Доксициклин Тетрациклин	Внутрь -“- -“-	0,3; 2 р 0,2; 1 р 0,5; 3 р	6,0 2,0 15,0	10 10 10
Брюшной тиф	Левомицитин	Внутрь	0,5; 2 р	5,0-7,0	5-7
Боррелиоз клещевой (болезнь Лайма)	Доксициклин Ампициллин	Внутрь -“-	0,2; 1 р 0,5; 2 р	1,0-1,4 5,0-7,0	5-7 5-7
Грипп	Ремантадин Арбидол Интерферон	Внутрь -“- -“-	0,1; 3 р – 1-е сут 2 р – 2-е сут 0,2; 2 р в нед 5 капель; 2 р	0,5 1,2 -	2 3 нед 7
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом	Экстренная профилактика антибиотиками не разработана	-	-	-	-
Желтая лихорадка	Экстренная профилактика антибиотиками не разработана	-	-	-	-
Лептоспироз	Доксициклин	Внутрь	0,2; 1 р	1,0	5
Лихорадка Q	Тетрациклин	Внутрь	0,5; 3 р	10,5	7
Лихорадка Ласа	Экстренная профилактика антибиотиками не разработана	-	-	-	-
Лихорадка Марбург	Экстренная профилактика антибиотиками не разработана	-	-	-	-
Лихорадка Эбола	Экстренная профилактика антибиотиками не разработана	-	-	-	-
Менингококковая инфекция	Бициллин-5 Рокситромицин (рулид)	В/м Внутрь	1,5 млн. Ед; 1 р 0,15; 1 р	1,5 млн.Ед 0,75	1 5
Орнитоз	Доксициклин Рифампицин Тетрациклин	Внутрь -“- -“-	0,2; 1 р 0,3; 2 р 0,5; 3 р	1,4 4,2 10,5	7 7 7
Риккетсиозы (сыпной тиф и др.)	Доксициклин Рифампицин Тетрациклин	Внутрь -“- -“-	0,2; 1 р 0,3; 2 р 0,5; 3 р	1,4 4,2 10,5	7 7 7
Сап	Доксициклин Сульфазин	Внутрь -“-	0,2; 1 р 1,0; 3 р	1,4 21,0	7 7
Чума	Ципрофлоксацин Пефлоксацин Доксициклин Рифампицин	Внутрь -“- -“- -“-	0,25; 2 р 0,4; 2 р 0,2; 1 р 0,3; 2 р	3,5 5,6 1,4 3,0	7 7 7 5
Сибирская язва	Рифампицин Доксициклин Ципрофлоксацин Пефлоксацин Ампициллин Оксациллин	Внутрь -“- -“- -“- -“- -“-	0,3; 2 р 0,2; 2 р 0,25; 2 р 0,4; 2 р 1,0; 3 р 1,0; 2 р	3,0 2,0 2,5 4,0 15,0 10,0	5 5 5 5 5 5
Туляремия	Рифампицин Доксициклин Ципрофлоксацин Пефлоксацин	Внутрь -“- -“- -“-	0,3; 2 р 0,2; 1 р 0,25; 2 р 0,4; 2 р	3,0 1,4 3,5 5,6	5 7 7 7
Холера	Доксициклин Ципрофлоксацин Пефлоксацин Сульфаметоксазол+ Триметоприм	Внутрь -“- -“- -“- -“-	0,2 – 1-й прием Затем 0,1; 1 р 0,5; 2 р 0,4; 2 р 0,5; 2 р 0,2; 2 р	0,6 5,0 3,2 4,0 1,6	4 5 4 4 4
Легионеллез	Рифампицин+ Эритромицин (по отдельности и в комбинации в указанных дозах)	Внутрь -“-	0,3; 2 р 0,2; 4 р	4,2 5,6	7 7
Мелиоидоз	Пефлоксацин Доксициллин Сульфаметоксазол+ Триметаприм+ Сульфазин+ Рифампицин	Внутрь -“- -“- -“- -“- -“-	0,4; 2 р 0,2 – 1-й прием затем 0,1; 2 р 1,92 – 1-й прием, затем 1,44; 2 р 0,2; 2 р 2,0 – 1-й прием, затем 0,1; 3 р 0,3; 2 р	8,0 2,2 30,7 4,0 32,0 6,0	10 10 10 10 10 10

3.2. Расширенная программа иммунизации в системе коррекции здоровья населения

Расширенная программа иммунизации (РПИ), в основе которой лежит борьба с инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, была принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1974 году. Это чрезвычайно важный международный документ, главная цель которого состоит в реализации мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от инфекционных болезней среди детей младшего возраста в развивающихся странах. К категории заболеваний, управляемых с помощью вакцинации, отмеченных в РПИ, относятся: дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, туберкулёз и корь – инфекционные болезни, имеющие индивидуальные патогенетические, эпидемиологические и иммунологические характеристики, а также специфические клинические проявления. Большинство из этих заболеваний относят к аспирационным антропонозам с воздушно-капельным путём передачи возбудителя инфекции, за исключением столбняка (раневая инфекция) и полиомиелита, имеющего признаки кишечной инфекции. При реализации национальных программ массовой вакцинации населения была определена прямая зависимость уровня заболеваемости инфекционными болезнями от степени и качества проведения соответствующих прививок. С целью обеспечения эффективности массовой вакцинации населения в рамках РПИ, были изучены механизмы поствакцинального гуморального иммунного ответа, его длительность и напряжённость, определены механизмы продукции и природа антител к соответствующим инфекционным агентам, проведена оценка протективных возможностей иммунитета с учётом формирования иммунологической памяти. Оценка напряжённости клеточного иммунитета, который, как известно, также очень важен при инфекционных заболеваниях, как правило, вызывает определённые трудности, особенно при массовых исследованиях, что связано с обязательным проведением тестирования ex tempore.

Необходимо отметить , что активная иммунопрофилактика инфекционных болезней берёт своё начало в Х!Х веке, когда били созданы первые 5 вакцинных препаратов, против оспы, брюшного тифа, холеры, чумы и бешенства. В ХХ столетии получили путёвку в жизнь уже 32 вакцины (из них 10 комплексных) против 22 инфекционных заболеваний.

В 1953 г. на Х1 Всемирной ассамблее здравоохранения известным отечественным учёным, академиком В.М. Ждановым, была выдвинута идея глобальной ликвидации оспы, которая благодаря успехам программ массовой противооспенной вакцинации к 1980 году было полностью реализована. За последние годы во многих странах мира, включая Россию, ликвидирован полиомиелит, а к 2010 году предполагается ликвидация кори. Потребовалось около 15 лет для выполнения задач первого этапа РПИ. В результате, в развивающихся странах, с помощью служб иммунизации, которых до 1974 года не существовало, более 50% детей первого года жизни были иммунизированы против дифтерии, полиомиелита. Столбняка, коклюша и кори, что предотвратило свыше 1 млн. смертей среди новорожденных.

Масштабы массовой вакцинации в рамках РПИ и её эффективность можно проиллюстрировать следующими примерами: в 1974 году менее 5% детей 1-го года жизни были привиты против 6 инфекций, но уже к 1990 году почти 80% из ежегодно рождающихся детей получили необходимые прививки. За 20 лет существования программы было предотвращено более 3 млн. детских смертей, 750 000 детей были защищены от развития слепоты, глухоты, умственной отсталости и других серьёзных осложнений инфекционных болезней. В результате реализации программы ВОЗ по ликвидации оспы, в 1977 году произошло знаменательное событие – диагностирован последний в мире случай заболевания натуральной оспой, а в 1980 году было объявлено о полной ликвидации натуральной оспы человека с отменой массовой вакцинации против этой особо опасной инфекции. На начальных этапах осуществления РПИ предполагалось ликвидировать и ряд других чрезвычайно опасных инфекционных болезней, в том числе, дифтерию, корь и полиомиелит, однако, достигнуть этого в столь краткие сроки, ввиду ряда объективных причин, оказалось весьма сложно.

Анализ перечня современных вакцинных препаратов (табл.) указывает на то , что самые первые из вакцин были направлены против наиболее опасных инфекционных заболеваний, имеющих тяжёлое клиническое течение и высокую летальность, а также против широко распространённых инфекций, наносящих значительный , в том числе экономический ущерб. В дальнейшем новые вакцины продолжали разрабатываться, были созданы эффективные препараты, защищающие людей от многих эпидемиологически актуальных инфекционных заболеваний. Представляющих серьёзную опасность, как для детей , так и взрослого населения.

В настоящее время в России, в рамках РПИ, для плановой иммунизации детей применяют вакцины против 9 инфекций: гепатита В, туберкулёза, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита и краснухи. Для иммунизации людей по эпидемическим показаниям используется около 20 вакцинных препаратов. Учитывая специфику эпидемической ситуации и её постоянные изменения, в последние годы возникло необходимость в создании вакцин против ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С, сифилиса, малярии, легионеллёза, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза и некоторых других инфекций. Были усовершенствованы вакцины против холеры, брюшного тифа, клещевого энцефалита, бруцеллёза, туляремии.

В Российской Федерации массовая вакцинация проводится в соответствии с инструктивно-методическим документом – национальным календарём профилактических прививок, регламентирующим перечень инфекций, сроки, возрастную последовательность, схемы применения вакцин, лицензированных в России, показания и противопоказания к прививкам. Подобные документы существуют и в других странах, каждая из которых осуществляет массовую плановую вакцинацию детей и взрослых в сроки и по схемам, предусмотренным национальными календарями прививок. Исполнение календаря прививок является обязательным для органов здравоохранения на любой территории РФ. Прививки против вирусного гепатита В, туберкулёза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи являются плановыми и проводятся в массовых масштабах всем детям, достигшим соответствующего возраста (приказ МЗ РФ №229 от 27.-6.2001 г. «о национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям», который начал действовать с 01.01.2002 г.). Отличия соответствующих календарей прививок некоторых зарубежных стран от российского календаря, заключается в том, что в них внесены положения о прививках против заболеваний, не внесённых в российский календарь, в частности, это касается гемофильной и пневмококковой инфекций.

Помимо вакцин, используемых для плановой иммунизации детей, существуют препараты, предназначенные для профилактики ряда опасных и эпидемиологически актуальных инфекций, к которым относятся чума, холера, сибирская язва, жёлтая лихорадка, лептоспироз, туляремия, бруцеллёз, клещевой энцефалит, бешенство, лихорадка Ку и некоторые другие инфекционные болезни. Эти вакцины применяются по эпидемическим показаниям, в ограниченных объёмах, для иммунизации лиц, входящих в «группы риска» по заболеваемости данными инфекциями. Иммунизации по эпидемическим показаниям подлежит:

- лица, выезжающие за рубеж, в эндемичные или энзоотичные районы с повышенной заболеваемостью какой-либо из указанных инфекций;

- лица, специфика работы которых повышает риск профессионального заражения;

- лица, проживающие на территориях, где существуют природные очаги указанных инфекций;

- лица, непосредственно участвующие в работе с живыми возбудителями перечисленных инфекционных болезней.

В действующем календаре прививок предусмотрена вакцинация по эпидемическим показаниям против брюшного тифа, вирусного гепатита А, менингококковой инфекции, гриппа, клещевого энцефалита, бруцеллёза, туляремии и некоторых других болезней. За последние годы стало очевидным, что необходимо обосновать и выработать тактику вакцинации таких групп населения, как беременные, лица с иммунодефицитами, в том числе инфицированные ВИЧ, медицинские работники, беженцы, мигранты и т.д.

Как уже указывалось, плановую специфическую профилактику инфекционных заболеваний среди населения проводят, руководствуясь исключительно календарём профилактических прививок. Этот документ постоянно совершенствуется и подвергается пересмотру в зависимости от изменений эпидемической обстановки, возможностей здравоохранения, а также в связи с появлением новых вакцин, данных о состоянии иммунитета к инфекциям у населения и т.д. в России, за последние 40 лет существования массовых программ вакцинации, сменилось более 10 календарей прививок. Российская Федерация, как и многие другие страны, работающие в рамках РПИ, тесно сотрудничают с ВОЗ, так как эффективная борьба с инфекциями, а тем более их полная ликвидация возможны лишь в рамках международного сотрудничества. Это обусловлено тем, что возбудители многих инфекций, защита от которых связана с вакцинацией, распространяются среди населения преимущественно воздушно-капельным путём, который очень легко реализуется в местах массового скопления людей. При высокой степени урбанизации населения, современных транспортных связях и миграционных процессах, инфекционные болезни могут легко передаваться от человека к человеку и распространяться на большие расстояния, легко проникая из страны в страну.

Расширенная программа иммунизации включает три основных этапа:

- Первый этап (1974-1990 гг.) – проведение активных мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от кори, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и туберкулёза;

- Второй этап (1990-2000 гг.) – увеличение объёмов специфической профилактики вышеуказанных инфекций, организация вакцинации против краснухи и вирусного гепатита В, глобальная ликвидация полиомиелита;

- Третий этап, осуществляемый в первом десятилетии ХХ1 века, заключается в существенном (до 27-37%) расширении, включая организацию иммунной защиты против паразитов, списка инфекций, распространение которых могло бы контролироваться с помощью вакцинации.

По мере выполнения этапов РПИ, изменялись её цели и задачи. Вначале основной целью программы было достижение максимального охвата прививками всего детского населения Земли. Использовали такие препараты, как БЦЖ, АКДС, полиомиелитную живую вакцину Сэбина, живую коревую вакцину (ЖКВ). Охват прививками детей на 1-м этапе выполнения РПИ составил: 60%-БЦЖ, 50%-ЖКВ, 75%-АКДС, 70%-полиомиелитнной вакциной. К 2000 году планировалось увеличение охвата вакцинацией детского населения до 90-95%. К сожалению, главным образом, по объективным причинам, это удалось сделать не везде.

Участники РПИ во всех в странах мира должны осуществлять постоянный эпидемиологический надзор за инфекциями, профилактика которых связана с вакцинацией, включая анализ заболеваемости, смертности, возрастной структуры заболевших, охвата прививками населения. Кроме того, необходимо строго соблюдать правила хранения и транспортировки препаратов (использовать «холодовую цепь»).

Возможность ликвидации отдельных инфекций путём реализации РПИ в глобальных масштабах продолжает оставаться серьёзной проблемой, поэтому на первых этапах её выполнения преимущественно решались задачи максимального снижения уровня заболеваемости или региональной ликвидации инфекций. Методологической базой для программ ликвидации инфекционных болезней служит теория управления эпидемическим процессом путём «выключения» одного из его звеньев. Вакцинация направлена на третье звено эпидемического процесса – восприимчивость организма к инфекции, обеспечивая, таким образом, формирование напряжённого и длительного протективного иммунитета, препятствующего развитию болезни. Программы ликвидации полиомиелита и кори демонстрируют действенность эпидемиологического надзора и мероприятий, с помощью которых контролируется уровень популяционного иммунитета, обоснованность тактики специфической профилактики инфекционных болезней. Как уже отмечалось, согласно основным положениям РПИ к 2000 году в Европейском регионе не должно было быть случаев заболеваемости дифтерией, полиомиелитом, корью, врождённой краснухой и столбняком новорожденных. В разных странах Европейского региона эти задачи выполнении с различной степенью эффективности. Так, например, в России полного решения поставленных задач достигнуто не было. Более того, в 90-е годы ХХ века в стране была зарегистрирована эпидемия дифтерии, отмечались подъёмы заболеваемости полиомиелитом, корью, паротитом, краснухой, что свидетельствует о недостаточной эффективности системы эпидемиологического надзора и существующих профилактических мероприятий. Неблагополучная эпидемическая ситуация в России послужило поводом для оперативного пересмотра тактики профилактических мероприятий среди детского и взрослого населения, резкого увеличения общих масштабов вакцинации, проведения компаний вакцинации против дифтерии и полиомиелита, что, в итоге, способствовало значительному снижению заболеваемости и нормализации эпидемической обстановки. В рамках реализации задач вакцинопрофилактики, путём массовой иммунизации детей, в стране был ликвидирован столбняк новорожденных. К концу ХХ и началуХХ1 века существенно снизилась заболеваемость корью и эпидемическим паротитом. Применение вакцин зарубежного производства расширило масштабы профилактики краснухи, есть реальные перспективы получения в ближайшие годы отечественного противокраснушного препарата. Благодаря успешному выполнению РПИ в России ликвидирован полиомиелит, в стадии реализации находится задача по ликвидации кори.