1) Основная нозологическая форма заболевания (повреждения) и ее проявления.

Лечебные манипуляции и мероприятия (операции, реанимационные мероприятия и др.) по поводу основного заболевания (повреждения) (с указанием даты, времени и номера их производства).

2) Осложнение основного заболевания (повреждения).

Лечебные манипуляции и мероприятия по поводу осложнения заболевания (повреждения) (с указанием даты, времени и номера их производства).

3) Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Лечебные манипуляции и мероприятия по поводу сопутствующей патологии (с указанием даты, времени и номера их производства).

Этот вариант более соответствует патогенетическому принципу построения диагноза, поэтому он является общепринятым в клинической и морфологической практике.

В заключение раздела следует указать, что при написании диагноза недопустимо использование общих, неконкретных терминов, например «общий атеросклероз», «кататравма», «полиорганная недостаточность», которые без конкретизации или уточнений вообще не должны фи­гурировать в любой из рубрик диагноза.

Сопоставление и основные причины расхождения заключительного клинического и морфологического диагнозов

В случаях исследования трупов лиц, умерших в лечебных учреждениях в обязанности судебно-медицинского эксперта (как и патологоанатома) входит, после оформления заключения эксперта, обязательное составление клинико-анатомического эпикриза. Необходимость составления которого проводится, в первую очередь, для сравнения и сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов. Это должно осуществляться по следующему параметрам:

1. Наличие единой структуры, включающей основные рубрики: основная нозологическая форма, ее осложнения, сопутствующие.

2. Соблюдение основополагающих принципов: нозологического, этио-патогенетического и морфо-функционального.

При объективно установленном факте расхождения заключительного клинического и морфологического диагноза требуется конкретизировать причину и категорию расхождения.

В настоящее время, независимо от категории расхождения диагнозов, выделяют причины их расхождения подразделяя их на объективные и субъективные.

Объективными причинами расхождения диагнозов являются:

— кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении, которая для большинства заболеваний определена ограничительным норматив­ным сроком диагностики, ограничивающимся 3 сутками. Исключение составляют, ургентные состояния и остро развившиеся заболевания, требующие неотложной помощи в виде – реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, а так же экстренных хирургических вмешательств. Этот срок индивидуален и может составлять часы и даже минуты.

— трудность диагностики заболевания: использован весь арсенал необходимых методов диагностики, но сложность клинической картины, обусловленная редкостью, атипичностью или стертостью проявлений болезни, а так же диагностические возможности данного лечебного учреждения не позволили установить своевременно правильный клинический диагноз.

— тяжесть состояния больного: не позволила своевременно и в полном объеме осуществить все необходимые диагностические и лечебные мероприятия, так как их проведение могло ухудшить состояние больного.

Субъективные причины расхождения диагнозов:

— недостаточный учет анамнестических данных,

— недостаточное, в целом, обследование больного

— неадекватная оценка клинических данных, а так же лабораторных, рентгенологиче­ских и других дополнительных методов исследования,

— переоценка данных заключения консультанта,

— неправильное написание и оформление заключительного клини­ческого диагноза.

При выделении причин расхождения диагно­зов, следует остановиться на превалирующей, и поэтому наиболее значимой, одной, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно, чаще бывает малоинформативным и крайне затрудняет последующий статистический анализ.