Лечение осложненных ран (анаэробная ифекция)
Это тяжелая токсическая раневая инфекция вызванная анаэробными м/о с преимущественно поражением соединительной и мышечной ткани.
ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА
Возбудителем является клостридии- это анаэробные спороносной палочкой. Патогенные анаэробы распространены в природе спрофилирует в кишечнике млекопитающих с фекалиями попадает в почву, вместе с землей могут попасть в рану. Возбудитель устойчив к термическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины вызывающие некроз соединительной ткани и мышц, а так гемолиз Эр, тромбоз, поражения миокарда, печени, почек.
Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканей.
Причины:
Обширные повреждения мышц и костей; глубокий закрытый раневой канал; наличие раневой полости плохо сообщающиеся с внешней средой; нарушения кровообращения тканей из-за нарушения сосудов; большие некротизированные участки с плохой оксигинацией.
Клинические формы:
Классическая
Отечно-токсическая
Газово-гнойная
Смешанная
Клиника:
Общее состояние тяжелое; прогрессирует интоксикация; больной бледен, с желтушным оттенком; заострившиеся черты лица; пульс учащен, не соответствует температуре; АД снижено; температура от субфебрильной до высокой; в анализе крови анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, в моче диурез снижен, лейкоциты, цилиндры, белок. Местно в области раны появляются сильные распирающие боли, кожа вокруг раны цианотичная, холодная на ощупь, с расширенными синюшными венами, конечность отечная, при пальпации определяется крепитация, мышцы ввиде варенного мяса, темного цвета с зеленоватым оттенком, в дальнейшем подкожная клетчатка грязно-серого цвета.
При перевязках или вскрытии раны выделяется скудное отделяемое с неприятным запахом и пузырьками воздуха.
Симптом Мельникова- если ногу обтянуть ниточкой, то она очень быстро начинает врезаться- быстрое нарастания отека.
Симптом бритвы- издается металлический звук, хруст- крепитация.
Симптом пробки от шампанского- при перевязке, когда удаляем тампон из раны, издается звук.
Диагностика
на рентгене- видны участки скопления газа ввиде сот и расслоившихся мышц ввиде елочки. Для уточнения диагноза- бактериологическое исследования.
Лечение:
Экстренная госпитализация пациента в отдельный бокс. Оперативно производится широкое и глубокое вскрытие раны, иссечение некротизированной ткани, нанесения лампасных разрезов и дренирования раны.
При ухудшении состояния, проводят ампутацию конечности.
Общее: применения анти гангренозной сыворотки; инфузионная терапия, антибиотико терапия, дезинтаксикационная терапия, симптоматическое лечение, витаминотерапия и высоко калорийное питания.
С лечебной целью введения противогангренозной сыворотке в/в капельно 1р/сутки на физ растворе 150-200МЕД.
Профилактика:
Ранняя и радикальное первичная хирургическая обработка раны.
Дренирования, с разможенных, огнестрельных и нагноившихся ран.
Ранняя антибиотико терапия при обширных ранах.
С целью профилактики введения противогангренозной сыворотки 30000МЕД в/м сразу после ранения на физ растворе. Перед введения в/к проба на чувствительность.
Уход за пациентом:
Больной госпитализируется в специальный бокс. Для работы с ним выделяется особый персонал. При входе в палату переодеваются в чистую спец одежду, ИСЗ (маска, перчатки, очки). Перевязки осуществляют отдельными инструментами только для этого пациента, дезинфекцию проводят в отдельном помещении. В этом же дезинфицируется помещении посуда, белье, перевязочный материал. 3 раза в день убирается палата с дез средствами с последующим бактерицидным излучением. М/с каждый час контролирует состояния больного, отделяемое из раны, регулярно (не менее 2х часов). Рана находится открытой с дренажами. При обильном промокании кровью и появлении распирающей боли- срочно вызвать врача.
СТОЛБНЯК
Возбудитель столбнячная палочка, анаэробная, гр+, имею споры. Бактерии могут существовать ч течении многих лет. Токсин выделяющий бактерией поражает НС и разрушает Эр. Заражения происходит через поврежденные ткани. Инкубационный период от 4 до 14 дней.
Во время инкубационного периода, жалуется на головную боль, бессонницу, раздражительность, общее недомогания, потливость, боли в области раны и подергивания тканей вокруг раны.
Клиника:
Основной симптом это тонические и клонические судороги. Сначала в месте ранения. Потом на жевательных, мимические мышцы лица (сардоническая улыбка). Затем распространяются на мышцы шеи- запрокидывания головы. Судороги дыхательных мышц- асфиксия. Судороги мышц сердца- остановка сердца.
Развивается опистотонус- полностью выгибается и пациент касается постели только затылком и пятками. При этом могут быть западения языка, переломы костей позвоночника, разрывы органов, мышц, нервно-сосудистых пучков. У пациента обильное потоотделения, вымокая температура. Симптомы со стороны ССС.
Лечение:
Местно удаления некроза, рана остается открытой для доступа кислорода. Применяют протеолитические ферменты.
Общее лечение- обязательное введения противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина, противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Введения противосудорожных препаратом – Аминазид, Дрроперидол. Миорелаксанты и ИВЛ. Барокамера. Антибиотикотерапия. Симптоматическое лечение. На поддержания СС и дыхательной системы. Инфузионная терапия для компенсации потерянной жидкости и нормализации водного и электронного баланса.
Госпитализацию при тяжелой форме осуществляют уложив пациента в горизонтальном положении с фиксацией ремнями. в/в аминазил и димедрол. Вставляется воздуховод. При необходимости ИВЛ.
Уход:
Пациент находится в реанимационном отделении, в отдельной палате, с затемненными окнами, мягким покрытием полов, персонал должен соблюдать тишину, так как яркий свет и громкий звук вызывает у пациента судороги. Все манипуляции проводятся после введения противосудорожных препаратов. Пациента кормят жидкой пищей, при затруднение приема пищи самостоятельно, вставляется зонд или парентеральное питания. При нарастании частоты и длительности судорог вводят миорелаксанты длительного действия. Переводят пациента на ИВЛ при помощи интубации или наложения трахеостомы. Персонал измеряет АД, пульс температуру, диурез, функция ЖКТ за составом крови.
Экстренная профилактика столбняка проводят при:
Травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистой
Ожоге, обморожения
Проникающие ранения ЖКТ
Внебольничные аборты
Роды вне медицинском учреждении
Некрозы обширные
Длительно текущие гнойные процессы
Укусы животных
Заключается в ПХО и одновременно иммунопрофилактики.
Введения противостолбнячной сыворотки:
Если документально доказано, что больной привит, то вводится 0,5мл в/м столбнячного анатоксина.
При отсутствии данных о прививки проводится активная и пассивная иммунизация:
п/к 1мл столбнячного анатоксина
3000 МЕД противостолбнячной сыворотки
Сыворотка может дать аллергическую реакцию на чужеродный белок, поэтому вводится после пробы по Безредко:
в/к 0,1мл разведенный к 1:100 противостолбнячной сыворотки ампулой с маркировкой красного цвета
при отсутствии аллергической реакции через 20 мин п/к 0,1мл концентрированной противостолбнячной сыворотки, ампула с маркировкой синего цвета
при отсутствии аллергической реакции через 30 мин в/м вводится оставшиеся доза до 3000МЕД концентрированной противостолбнячной сыворотки.
Если есть реакция покраснения больше 1 см вводится противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе от 250-900 МЕД.
Крепитация ткани. Большое значения имеют результаты бактериоскопии раневого отделяемого.
Дифференциальная диагностика:
Проводят с анаэробным стрептококковым некрозом. С некоторыми формами гнилостной инфекции, мочевыми инфильтратами. Прогрессирующей гангреной, крепитирующими целлюлитами различной этиологии.
Гангрена при диабетической антипатии.
Осложнения: не клостридиальная анаэробная инфекция, может проявляться целлюлитом, миозитом мягких тканей. Не редко обильным гнойным отделяемым буро-коричневого цвета. С резким зловонным запахам, часто с наличием пузырьков газа и капель жира. Возможно не клостродиальный гнойный плеврит, абсцессы внутренних органов, легких, печени, селезёнки, ГМ, перитонит, сепсис и так далее.
26.09.13