Ііі етап – закріплення знань та навичок Після вивчення теми необхідно

Знати	Вміти
1. Методи пренатальної діагностики природжених і спадко­вих хвороб	Характеризувати методи пренатальної діагностики природжених і спадко­вих хвороб.
2.Мультифакторіальний принцип формування фенотипу.	Виділяти з групи захворювань – мультифакторіальні.
3.Поняття природжені вади .	Пояснювати групи П.в.

4.Додаткові завдання (матеріали позааудиторної роботи)

Тератогени, що спричиняють вади розвитку людини.

( Дивись додаток № 3 .)

Додатки до СПРС № 12 :

Додаток № 1

1. Медико-генетичне консультування (мгк), принципи, загальні положення. Пренатальна діагностика спадкових патологій.

Медико-генетичне консультування - спеціалізо­вана медична допомога - найбільш розповсюдже­на форма профілактики спадкових хвороб.

Генетичне консультування - складається з інфор­мування людини про ризик розвитку спадкового зах­ворювання, передачі його нащадкам, про діагнос­тичні та терапевтичні дії.

Досвід роботи медико-генетичних консультацій показує, що велике число звернень пов'язане з пи­танням прогнозу нащадків, з оцінкою генетичного ризику. Генетичний ризик, що не перевищує 5 %, розцінюється як низький, до 20 % - як підвищений і понад

20 % - як високий.

Консультування з приводу прогнозу нащадків можна розділити на дві великі групи: проспективне і ретроспективне. Проспективне консультування - це найбільш ефективний вид профілактики спадко­вих хвороб, коли ризик народження хворої дитини визначається ще до настання вагітності чи на ранніх її етапах. У цьому випадку подружжя, направлене на консультацію, не має хворої дитини, але існує пев­ний ризик її народження, що грунтується на даних генеалогічного дослідження, анамнезу чи перебігу даної вагітності. Ретроспективне консультуван­ня - це консультування щодо здоров'я майбутніх дітей після народження в родині хворої дитини.

Завдання медико-генетичного консультування:

1. Встановлення точного діагнозу природжено­го чи спадкового захворювання.

2. Визначення типу успадкування захворюван­ня в даній родині.

3. Розрахунок величини ризику повторення за­хворювання в родині.

4. Пояснення змісту медико-генетичного про­гнозу тим людям, що звернулися за консультацією.

5. Диспансерне спостереження і виявлення гру­пи підвищеного ризику серед родичів індивіда зі спадковою хворобою.

6. Пропаганда медико-генетичних знань серед лікарів і населення. Етапи медико-генетичного консультування.

Медико-генетична консультація складається з чотирьох етапів: діагноз, прогноз, висновок, по­рада. При цьому необхідне відверте і доброзичли­ве спілкування лікаря-генетика з родиною хворого.

На сьогодні тільки незначне число родин (не більше 10 %), яким потрібна порада лікаря-генетика, звертається за такою спеціалізованою допомо­гою. При цьому більше 50 % направлених на кон­сультацію осіб мають неправильні показання для її проведення. Ця невідповідність між величиною по­тенційного консультування і звертанням за ним по­в'язана з двома обставинами: 1) недостатнім рівнем медико-генетичних знань у лікарів і населення; 2) недостатнім розумінням організаторами охорони здоров'я значення медико-генетичного консульту­вання як методу профілактики спадкових хвороб.

Медико-генетичне консультування повинно ста­ти складовою комплексу заходів, спрямованих на охорону здоров'я матері і дитини, на зниження пре­натальної смертності, тому особливого значення варто надати пропаганді знань у галузі клінічної ге­нетики для практичних лікарів акушерів-гінекологів, неонатологів, невропатологів, терапевтів, онкологів.

Пренатальна діагностика спадкової патології .

Пренатальна діагностика природжених і спадко­вих хвороб - це комплексна галузь медицини, яка швидко розвивається, вона використовує й ультразвукову діагностику (УЗД), й оперативну техніку (хоріонбіопсію, амніо- і кордоцентез, біопсію м'язів і шкіри плоду), і лабораторні методи (цитогенетичні, біохімічні, молекулярно-генетичні).

Пренатальна діагностика має винятково важливе значення при медико-генетичному консультуванні, оскільки вона дозволяє перейти від вірогідного до од­нозначного прогнозування здоров'я дитини в роди­нах з генетичним обтяженням. У даний час прена­тальна діагностика здійснюється в І і II триместрах вагітності, тобто в періоди, коли у випадку виявлен­ня патології ще можна перервати вагітність. На сьо­годні можлива діагностика практично всіх хромосом­них синдромів і близько 100 спадкових хвороб, біохі­мічний дефект при яких встановлений вірогідно.

Питання про проведення пренатального перери­вання вагітності має ставитися тільки після

оцінки наступних критеріїв:

1. Хвороба повинна бути досить тяжкою, щоб було виправдане переривання вагітності.

2. Лікування хвороби плоду неможливе і неза­довільне.

3. Родина, що консультується, повинна бути згодна на переривання вагітності.

4. Існує точний тест для постановки пренаталь­ного діагнозу.

5. Досить високий генетичний ризик несприят­ливого результату вагітності.

Пренатальна діагностика повинна включати два етапи:

перший етап - виявлення жінок (точніше, ро­дин) з підвищеним ризиком несприятливого в гене­тичному плані результату вагітності при медико-генетичному консультуванні чи первинному обстеженні усіх вагітних, у тому числі з використанням методів просіваючої діагностики;

другий етап - власне пренатальна діагности­ка. Аналізи проводяться тільки жінкам.

І нвазивні методи дослідження в прена­тальній діагностиці.

Амніоцентез - прокол плодового міхура з ме­тою одержання навколоплідної рідини і злущених клітин амніону плода. Діагностичне значення мето­ду не викликає сумнівів. Ця процедура здійснюєть­ся на 15-18 тижнях вагітності. Ризик ускладнень вагітності при амніоцентезі становить 0,2 %.

Амніоцентез роблять через очеревину (рис. 1.151) під контролем УЗД, щоб не пошкодити плаценту. Також можливий піхвовий амніоцентез, але такий підхід застосовується рідко. Основним джерелом діагностичного матеріалу при амніоцентезі є клітини, їх обов'язково культивують (це три­ває 2-4 тижні) і для цитогенетичних, і для біохіміч­них досліджень.

Кордоцентез, тобто взяття крові з пуповини, стали використовувати ширше після того, як цю процедуру почали здійснювати під контролем УЗД, тобто без фетоскопії. Процедуру проводять у термін з 18 по 22 тижні вагітності. Зразки крові є об'єктом для цитогенетичних (культивуються лімфоцити), молекулярно-генетичних і біохімічних методів діа­гностики спадкових хвороб.

Біопсія тканин плода як діагностична проце­дура здійснюється в 2-му триместрі вагітності під контролем УЗД.

Для діагностики тяжких спадкових хвороб шкіри (іхтіоз, епідермоліз) роблять біопсію шкіри плода. Далі проводиться патоморфологічне дослідження (іноді електронно-мікроскопічне). Морфологічні критерії наявності спадкових хвороб шкіри дозволяють по­ставити точний діагноз чи впевнено відкинути його.

Фетоскопія (введення зонду й огляд плода) при сучасній гнучко-оптичній техніці не складає вели­ких труднощів. Однак метод візуального обстеження плода для виявлення природжених вад розвитку ви­користовується рідко - тільки при особливих пока­заннях. Він використовується на 18-23-му тижнях вагітності. Справа в тому, що майже всі природжені вади розвитку, які можна побачити за допомогою оптичного зонда, діагностуються за допомогою УЗД. Зрозуміло, що процедура УЗД простіша і без­печніша. Для фетоскопії потрібне введення зонда в амніотичну порожнину, що може викликати усклад­нення вагітності. Викидні відзначаються в 7-8 % випадків фетоскопії.

Неінвазивні методи дослідження в прена­тальній діагностиці. Основним неінвазивним ме­тодом пренатальної діагностики є ультразвукове дослідження (УЗД), яке необхідно проводити усім вагітним. Ультразвукове сканування плода прово­дять не менше двох разів під час вагітності кожній жінці. Перший огляд не пізніше 15-16 тижня, дру­гий - у 25-26 тижнів. Це дозволяє попередити народжен­ня 1-3 дітей (з 1000 новонароджених) із серйозними природженими вадами розвитку, що складає приблиз­но 30 % усіх дітей з такою патологією.

2.Мультифакторіальний принцип формування фенотипу. Значення умов середовища для експресивності й пенетрантності генів. Хвороби із спадковою схильністю. Поняття про мультифакторіальні хвороби.

У розвитку одних ознак визначальну роль вико­нує генотип, а для розвитку інших істотне значення має зовнішнє середовище. Проте немає таких оз­нак, які абсолютно зумовлювались би тільки спад­ковістю або тільки середовищем. Ознаки, прояв яких залежить від багатьох генів, більшою мірою зазнають впливу екзогенних чинників. Такі ознаки є мультифакторіальними - за цих умов формування фенотипу відбувається шляхом взаємодії спадковості і середовища, генетичних і негенетичних чинників. У людини такими ознаками є зріст, розумові здібності, артеріальний тиск, поведінкові реакції та ін. Дія будь-якого гена залежить від інших генів та від факторів довкілля. Принцип взаємодії спадко­вості і середовища лежить в основі розвитку хвороб зі спадковою схильністю, або мультифакторіальних хвороб. Це велика, клінічне різноманітна гру­па патологічних проявів, але зі схожими генетични­ми закономірностями розвитку. Сюди приналежать уроджені вади розвитку, серцевосудинні, психічні, злоякісні та інші хвороби.

Імовірність захворювання серед родичів, яким властива генетич­на схильність, набагато вища, ніж у загальній попу­ляції. Тобто пенетрантність також буде більшою. Якщо у всіх осіб даного генотипу з'являється очікуваний фенотип, то це вказує на повну пенетрантність. Не­повна пенетрантність з'являється у випадку багатьох домінантних алелів і у випадку гомозиготності за ре­цесивними алелями. Функція пенетрантності виражає імовірність хвороби для кожного генотипу і залежить від таких чинників, як стать, вік, вплив навколишньго середовища й ефекту дії інших генів. Наприклад, ри­зик захворіти на рак грудної залози у віці 40, 55 і 80 років становить 37,66 і 85 % відповідно.

Сумарна дія генетичних і середовищних чинників зумовлює явище експресивності - ступеня прояву ознаки або хвороби. У нашому випадку - це крайні варіанти норми, субклінічні і типові форми хвороби.

Явище взаємодії генів на рівні фенотипу вивчає новий напрямок генетики, який отримав назву функ­ціональна геноміка або протеоміка.

Мультифакторіальні (полігенні) захворювання - це захворювання зі спадковою схильністю, у генезі яких поєднуються взаємодія спадкових і зовнішніх факторів.

Мультифакторіальні захворювання - це такі па­тологічні стани, для прояву яких необхідні дві умови:

1.Наявність спадкової схильності.

2.Несприятливі впливи зовнішнього середовища.

Мультифакторіальні захворювання зпосідають одне з провідних місць серед хронічних неінфекційних хвороб людини. Вони відрізняються клінічним поліморфізмом. Складна взаємодія генетичних і зовнішньосередовищних факторів призводить до фор­мування клінічної сталості мультифакторіальних за­хворювань в окремих родинах і популяції в цілому.

До мультифакторіальних захворювань належать: цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, вираз­кова хвороба шлунка, атеросклероз, ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма, шизофренія, епілепсія та ін.

Необхідно враховувати, що об'єктом спостере­ження лікаря будь-якої спеціальності повинен стати не тільки хворий, але й члени його родини. Лікар "за­гальної практики" і особливо сімейний лікар пови­нен уміти на підставі методів клініко-генетичного обстеження хворого і його родичів виявляти групи підвищеного ризику, в яких, у першу чергу, потрібно застосовувати відповідні профілактичні заходи.

Мультифакторіальні хвороби чи хвороби зі спад­ковою схильністю складають у даний час 92 % від загальної патології людини.

Механізм розвитку мультифакторіального захво­рювання - патологічний фенотип - виявляється тоді, коли сумарна дія генетичних і середовищних фак­торів досягає чи перевищує деяке граничне значення схильності.

Група ризику при мультифакторіальних за­хворюваннях.

До даної групи відносять осіб з урахуванням ве­личини спадкового обтяження, яка залежить від тяж­кості захворювання, ступеня спорідненості з хворим і числа хворих у родині. Виявлення груп ризику за допомогою клініко-генеалогічного методу дозволяє

ефективно провести ранні лікувально-профілактичні заходи для осіб, схильних до різних захворювань.

Так, за наявності гіпертонічної хвороби в одного з батьків необхідно контролювати артеріальний тиск у дитини, рекомендувати щадний режим. У цих ро­динах потрібно якомога раніше пропагувати здоро­вий спосіб життя, а членам цих родин треба постійно займатися спортом, дотримуватися режиму праці і відпочинку, обмежувати споживання кухонної солі. Якщо такі звички розвиваються з дитинства, то вони можуть мати профілактичний ефект. Сімейний лікар повинен мати тісний контакт із родиною хворого. При першій фіксації підвищення артеріального тиску осо­бу з групи ризику треба взяти на диспансерний облік. Особлива увага повинна приділятися родинам, чле­ни яких схильні до таких хвороб, як цукровий діабет, виразкова хвороба, епілепсія, шизофренія.

Так, у випадку, якщо один з батьків хворий, то ризик народження дитини з цукровим діабетом до­рівнює 10 %. Отже, існує реальна небезпека роз­витку даного захворювання. Членів таких родин необхідно поставити на диспансерний облік, періо­дично проводити профілактичні огляди із застосу­ванням додаткових методів.