1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей: при сильно разрушенной коронке зуба, при сочетанном поражении II и V классов, III и V классов по Блеку. Препарирование кариозных полостей VI класса. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методик устранения и предупреждения ошибок, допускаемых при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей при наличии их у пациента. Демонстрация ассистентом особенностей препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов у пациентов.

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик устранения ошибок при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей, особенностей препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов.

5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование студентами на фантомах кариозных полостей под постоянные пломбы из различных пломбировочных материалов, устранение ошибок, допущенных при препарировании кариозных полостей.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов, оценка выполненной работы на фантоме.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение.

При препарировании кариозных полостей типичные осложнения в значительной степени определяются нарушением режима оперативной техники и правил эргономики.

Применение неправильно подобранных боров (обратноконусного или фиссурного) или срыв бора из-за плохой фиксации руки врача, грубая работа экскаватором или бором, препарирование дна кариозной полости «вслепую», когда врач не видит операционного поля, без учета зон безопасности, топографии полости зуба могут привести к перфорации дна кариозной полости.

Вскрытие полости зуба характеризуется резкой болью. На дне полости появляется капля крови. При удалении размягченного дентина со дна полости или удалении декальцинированного дентина бором при истонченном слое дентина не всегда наблюдается выраженный болевой синдром.

Во избежание перфорации дна кариозной полости при оперативной обработке необходимо использовать только шаровидные боры относительно больших размеров, при небольшой скорости их вращения (менее 3000 об/мин) и минимальном давлении бора на зуб. Для хорошего обозрения полости следует соблюдать классическое правило, предусматривающее первоочередное расширение входа в полость путем иссечения нависающих краев эмали входного отверстия.

В случае перфорации дна кариозной полости, прежде всего, врач определяет тактику дальнейшего лечения. В случае консервативного лечения перфорации дна кариозной полости прежде всего принимают меры по предотвращению попадания в нее слюны. Использованные инструменты заменяют на стерильные, полость обрабатывают антибактериальными препаратами, без давления стерильным ватным тампоном просушивают и накладывают на обнаженный участок лечебную пасту, которую изолируют искусственным дентином, фосфат-цементом, стеклоиономерным цементом. Полость пломбируют в это же посещение.

На следующий день следует убедиться в том, что зуб не причиняет беспокойства. Проверяют также реакцию зуба на действие термических раздражителей. Спустя 2-3 недели, наряду с оценкой жалоб больного и реакции зуба на термические раздражители, проводят электроодонтометрию. Через 6, 12, 24 месяцев после лечения должны быть исключены жалобы больного на леченный зуб. Оценивают цвет коронки зуба, реакцию его на холод и электрический ток. Кроме того, в эти отдаленные сроки определяют реакцию зуба на перкуссию и рентгенографически исследуют состояние околоверхушечных тканей.

Неправильный выбор бора и чрезмерное давление на него, применение рычагообразных движений бором, экскаватором, недостаточное раскрытие кариозной полости могут привести к отлому стенки кариозной полости. Для устранения дефекта, связанного с отломом, необходимо формирование полости и восстановление дефекта композиционными материалами или вкладкой. Для предупреждения отлома стенки полости необходимо исключить рычагообразные движения и иссечение нависающих краев эмали, под которыми дентин не сохранен.

При неудалении нависающих краев эмали, плохом обозрении кариозной полости, применении боров малых размеров и высоких оборотов их вращения, при истонченных стенках кариозных полостей возможна перфорация стенки кариозной полости.

Перфорация стенки полости на вестибулярной и оральной поверхностях хорошо видны, на контактных поверхностях она может сопровождаться болью в десне и появлением крови. В этом случае необходимо устранить кровотечение, иногда применяется диатермокоагуляция поврежденного участка десны. Для устранения данного осложнения следует сформировать полость с последующим пломбированием после остановки кровотечения. Заполнение перфорационного отверстия, края которого истончены, пломбировочным материалом безуспешно.

При препарировании контактных кариозных полостей без выведения их на жевательную поверхность боковых, либо на небную (язычную) поверхность передних зубов возможно повреждение бором смежных зубов. При повреждении поверхностных слоев эмали достаточно провести местную флюоризацию фтористым лаком с последующим наблюдением. При глубине дефекта в пределах эмалево-дентинного соединения лучше провести формирование полости с последующим пломбированием ее и восстановлением контактного пункта.

При оперативной обработке кариозных полостей вблизи шейки зуба, чаще на контактных поверхностях происходит повреждение десневого края. Поврежденная десна кровоточит, кровотечение останавливают тугой тампонадой с последующей обработкой 3% водным раствором перекиси водорода. При наличии воспалительного процесса в десне в кариозную полость на сутки вводят ватный тампон. При врастании десны в кариозную полость прибегают к диатермокоагуляции ее.

В полостях I класса в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна, может происходить скол эмали, не имеющей достаточно дентинной основы. Дефект при сколе в пределах эмали может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.

Скол эмали бугров в полостях II класса наблюдается на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дистальную. Происходит это потому, что основная полость II класса (на контактной поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении. Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.

При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев необходимо повторное препарирование с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.

Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости часто может привести к появлению вторичного (рецидивного) кариеса. Размягченный дентин иногда остается на дне полости из-за опасения врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при неполном удалении пигментированного дентина в других участках полости. Клинически рядом с пломбой появляется измененный в цвете участок, который постепенно увеличивается. Лечение сводится к удалению пломбы, иссечению измененного дентина с последующим пломбированием.

При применении высоких оборотов бормашины (300000 об/мин) без охлаждения кариозной полости водой возможен ожог и некроз дентина и пульпы. Необходимо использовать турбинные бормашины с исправным охлаждением, работать бором прерывистыми движениями.

Неправильный выбор размера бора и несовпадение направления осей бора и зуба при препарировании кариозных полостей приводит к поломке бора. Чаще поломка происходит при препарировании дистальных и медиальных полостей зуба, при нарушении правил направления бора, фиксации его в наконечнике.

Перечисленные ошибки и осложнения устранимы, для чего необходимо только соблюдать основные всем известные правила:

– кариозная полость должна быть хорошо обозримой;

– рука врача с инструментом должна быть хорошо фиксирована на челюсти;

– для препарирования кариозных полостей использовать только острые боры;

– движения бором должны быть прерывистыми;

– при работе в кариозной полости постоянно производить водяное охлаждение.