Часть 1 общие вопросы
В первой части методического пособия рассмотрены следующие вопросы:
история переливания крови,
основные антигенные системы крови,
классические механизм действия перелитой крови,
организация службы крови в России,
консервация крови и ее хранение.
Глава 1. История переливания крови
Сегодня переливание крови – вполне традиционная и широко используемая в медицине лечебная процедура, способная при правильном применении не только значительно улучшить здоровье пациента, но и спасти ему жизнь. Однако надо сразу заметить, что выражение «переливание крови», по словам академика РАМН А.И. Воробьева, отражает некоторую инерцию словесного выражения того, что на самом деле давным-давно не является переливанием крови. Цельная кровь не используется с 1988 года. Поэтому в настоящее время этот термин отражает переливание компонентов крови.
Трансфузиология прошла тернистый путь развития. В истории развития учения о переливании крови можно выделить три периода.
Первый период – от древних времен до открытия закона кровообращения У Гарвеем (1628 год). Этот период иногда называют «периодом вампиризма».
Второй период – начался в 1628 году и длился до 1901 года (открытие К Ландштейнером групп крови).
Третий период – длится с 1901 года до настоящего времени.
Первый период
С древних времен кровь людей и животных использовали во многих ритуальных и медицинских целях. Существуют легенды, что фараоны древнего Египта купались в человеческой крови, чтобы восстановить силы и исцелиться от проказы и слоновой болезни. Согласно сообщениям, в древней Ассирии сын царя Асархаддона пил кровь, которую ему прописал врач для «внутреннего применения». Позднее римляне выбегали на гладиаторскую арену и пили кровь умирающих, чтобы получить их отвагу. Натуралист первого века Плиний сообщал, что кровь использовали для лечения эпилепсии. Врач второго века Аретей сообщал о том же средстве от этого недуга: «Я видел, как люди держали чашу под раной только что убитого человека и глотали кровь».
В 1498 г. было произведено «переливание» крови дряхлому и больному папе Иннокентию. «Врач взял кровь трех десятилетних мальчиков, которые вскоре после этого умерли, приготовил из этой крови химическим способом лекарство и дал пить на здоровье понтифику». Лечение папы кончилось полной неудачей. Папа умер, несмотря на то, что ему в жертву принесли трех детей. Врач спасся бегством.
Кроме того в средние века в Европе широко применялось кровопускание, жертвой которого стал, например, гениальный итальянский художник Рафаэль Санти.
К этому периоду относиться и первое переливание крови от человека человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками, о чем сообщается в книге Андрея Либавия, профессора Кобургской гимназии и доктора медицины (1615 г).
Второй период
В 1628 году У. Гарвей опубликовал работу «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» в которой изложил новые представления о кровообращении. С этого момента начинается второй период в переливании крови, который можно проследить по основным датам.
1656 г. Christopher Wren (1632-1723)- профессор оксфордского университета проводил опыты на животных по внутривенному введению различных растворов (пиво, вино, опий, кровь и др.). Для этих целей он пользовался птичьим пером и рыбьим пузырем.
1661 г. Мальпиги открыл капиллярное кровообращение, которое показало как артерии соединяются с венами, что не мог в сое время объяснить У Гарвей.
1664 г. Elsholz из Берлина проводит эксперименты по внутривенному введению сначала на собаках, а затем на утопленниках. Затем эти опыты переносят на людей. Использовали "шприц для клизм" с канюлей для иглы.
1666 г. Лондонский анатом Ричард Лоуэр провел эксперимент на собаке: выпустил из вены шеи кровь, довел собаку до судорог и влил ей кровь другой собаки. Через несколько часов собака ожила и вела себя, как обычно. В 1666 г. Жан Батист Дени с помощью хирурга Эмерлена повторил опыты Лоуэра на собаках.
15 июня 1667 г. Жан Батист Дени влил больному, страдавшему лихорадкой, 9 унций (около 250 мл) крови ягненка непосредственно из сонной артерии в вену руки. Опыт закончился удачно. Результаты первых переливаний крови обнадеживали. Однако четвертая трансфузия очередному больному закончилась через 2 месяца его смертью. Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на целое столетие.
Рис. 1. Дени переливает кровь ягненка человеку
1795 г. Немецкий врач–клиницист Кристоф Гуфеланд в работе «Искусство продлить человеческую жизнь, или макробиотика» писал: «Было время, когда во Франции так мало ценили кровь, что королю Людовику XIII в последние 10 месяцев его жизни 47 раз пускали кровь... А между тем посредством противоположного процесса, через вливание свежей молодой крови в жилы, хотели омолодить и продлить жизнь человека и исцелить от болезней. Способ этот назван переливанием крови...».
1819 г. Английский физиолог и акушер Ж. Бланделл произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил специальный аппарат для гемотрансфузий.
1820 – 1870 гг. в мировой литературе было сообщено о 75 случаях переливания крови.
1830 г. Хотовицкий Степан Фомич., профессор медико–хирургической академии в Петербурге писал: «При сильных кровотечениях, когда уже налицо все признаки приближающейся смерти... нет другого средства к спасению, как переливание крови».
1830 г. Английский хирург Hunter заточил иглу для внутривенного введения.
В 1832 г. Г. Вольф врач-акушер перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к полному выздоровлению больной. Он использовал кровь мужа женщины. Но в остальных 4 случаях больные умирали от осложнений.
Рис. 2. Переливание крови Г. Вольфом
В 1846 г. В «Военно–медицинском журнале» появилась статья И. В. Буяльского о значении переливания крови. Он настаивал на применении переливания крови при лечении раненых.
1847 г. Прозектор Московского университета И. М. Соколов впервые перелил сыворотку крови человека больному холерой.
1848 г. В России вышел первый фундаментальный труд по переливанию крови А. М. Филомафитского: «Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь, составленный в историческом, физиологическом и хирургическом отношениях...».
1853 г. Pravaz из Лиона сконструировал шприц для инъекций с иглой, которая ввинчивалась в его колбу.
1853 г. В Лондоне английским исследователем Scot Alexander Wood была разработана полая игла, используемая в конструкции шприца Pravaz.
1865 г. Военный врач В. В. Сутугин в докторской диссертации «О переливании крови» пришел к важным выводам: переливаемая кровь должна быть лишена способности свертываться; человеку подходит кровь только человека; лучше всего во избежание отрицательных реакций производить переливание медленно. В диссертации впервые высказана идея о консервировании дефибринированной крови на холоде.
1865 г. Написана диссертация Раушенберга «О переливании крови». Автор предложил во избежание свертывания крови добавлять к ней углекислый калий. И далее он пишет о донорах: «Человек этот – мужчина или женщина – должен быть не старше 40 лет, не должен быть одержим сифилисом, скорбутом, анемией или другими болезнями, действующими на кровь».
1869 г. Luer из Парижа изготовил стеклянный шприц с конусом для канюли (отказался от винтовой резьбы).
1874 г. С. П. Коломнин провел первое внутриартериальное переливание крови во время военных действий.
1874 г. Н. И. Студенский провел внутриартериальное переливание крови при травматической кровопотере.
1877 году С. П. Коломин произвел несколько внутриартериальных гемотрансфузий раненым на фронтах русско–турецкой войны. С самого начала применение гемотрансфузий С. П. Коломнин считал, что "больным людям должна быть переливаема кровь только человеческая".
1878 г. Н. И. Пирогов в книге "Военно – врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии" писал о переливании крови, как хирургическом пособии, необходимом на театре военных действий.
1887 г. Доктор Табуре (из клиники Н. В. Склифосовского) написал диссертацию «О переливании крови», где обосновывалась огромная роль переливания крови в военно – полевой хирургии.
1900 г. Эрлихом (Erlich) и Монгенрот (Mongenroth) описан феномен изоагглютинации.
Таким образом, одним из основных итогов этого периода было выяснение, что переливание крови от одного человека другому вовсе не всегда проходит успешно. Необходимо, чтобы кровь донора "прижилась" в организме того, кому эту кровь вливают, оказалась с ней совместимой. Условия подобной совместимости были открыты лишь в начале ХХ века венским исследователем Карлом Ландштейнером.
Третий период
В 1901 году австриец Карл Ландштейнер установил, что в зависимости от наличия в эритроцитах изоантигенов, а в плазме изоантител все человечество можно разделить на 3 группы. Смешивая взятую у разных лиц сыворотку (жидкую часть) крови со взятыми у других людей эритроцитами (красными клетками крови), Карл Ландштейнер обнаружил, что такое смешение в одних случаях приводило к слипанию эритроцитов и превращению их в сгустки, тогда как в других это явление отсутствовало. 1902 г. А. Декастелло и А. Штурли описали 4 группу крови как исключение.
Рис. 3. К. Ландштейнер (1868 – 1943)
В 1906-1907 году чех Я. Янский (J. Jansky) на основании своих исследований доказал, что 4-я группа крови, описанная А. Декастелло и А. Штурли является не исключением, а закономерной, но редкой группой крови и дополнил данные Ландштейнера, создав классификацию групп крови, принятую с 1921 года как международную.
Рис. 4. Я. Янский (1973 – 1921)
В декабре 2000 г. Гематологическим научным центром РАМН, Российским научным центром хирургии РАМН и Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова проведена конференция, посвященная 100-летию открытия групп крови К. Ландштейнером. В отечественной литературе хронология событий, посвященным открытию групп крови, трактуется не однозначно. В частности, А.К. Туманов и В.В. Томилин, К.А. Зотиков указывают, что К. Ландштейнер открыл группы крови по антигенам системы АВО в 1900 г., П.Н. Косяков, В.Н. Шабалин и Л.Д. Серова и М.А. Умнова датируют это открытие 1900-1901 гг., а П.И. Блинов и Т.Г. Соловьева, С.И. Донсков и Н.В. Минеева – 1901 г. Причем открытие 4-й группы крови по системе АВО относится к 1907 г. и приписывается чешскому врачу Я. Янскому. Более точно представить историю открытия групп крови можно только на основании изучения оригинальных публикаций в научной литературе, проведенных И.Г. Дуткевичем. (И.Г. Дуткевич «About the history of blood group discovery» Кафедра трансфузиологии и гематологии Медицинской академии последипломного образования, Петровская академия наук и искусства, С.-Петербург. http://www.blood.ru).
Анализ данных литературы убедительно показывает, что впервые группы крови (А, В и С) в зависимости от присутствия в сыворотке изогемагглютининов открыты К. Ландштейнером в 1901 г. Четвертая группа была впервые выявлена и описана А. Декастелло и А. Штурли в 1902 г. Я. Янский (J. Jansky) в 1906-1907 гг. на основании своих исследований лишь доказал, что 4-я группа крови, описанная впервые А. Декастелло и А. Штурли в 1902 г., является не исключением, а закономерной, но редкой группой крови. А. Декастелло и А. Штурли впервые доказали также, что у новорожденных детей в возрасте до 6 мес. часто изоагглютинины отсутствуют, или их активность снижена. Заслугой Я. Янского следует считать установление факта, что четвертая группа крови является не исключением, а закономерной группой крови, и разработанная классификация этих групп (I, II, III, IV) широко используется во всем мире и применяется в России до настоящего времени.
1907 г. Дж. Крайл американский хирург первым применил учение о группах крови на практике – произвел 61 переливание совместимой крови.
1910 г. В. А. Юревич и Н. К. Розенграт предложили использовать цитрат натрия для предотвращения свертывания крови при переливании. Так называемый цитратный метод переливания крови получил всеобщее признание.
1914 г. Открытие В. А. Юревичем консерванта для заготовки донорской крови – лимоннокислого натрия.
1919 г. В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский, И. Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови.
1926 г. Н. Н. Еланский написал монографию «Переливание крови».
1926 г. в Москве создан первый в мире Институт переливания крови.
1929 г. В. Н. Шамов и С. С. Юдин разработали методы переливания крови умерших.
1930 г. 23.марта С. С. Юдин сделал первое переливание посмертной крови.
1935 г. В Риме состоялся I Международный конгресс по трансфузиологии (Россию представляли: А. А. Багдасаров, А. А. Богомолец, С. И. Спасокукоцкий).
1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер иммунизировали кроликов и морских свинок эритроцитами крови обезьян макаки резус и получилигетероиммунные антитела, которые агглютинировали не только эритроциты крови обезьяны, но и эритроциты крови приблизительно 85% белых жителей Нью-Йорка. Выявленный антиген был назвали резус-фактором.
Рис. 5. А. Винер (1907 – 1976)
1941 г. В сентябре при непосредственном участии профессора Н. Н. Еланского впервые организованы нештатные группы службы крови на Северо – Западном фронте.
1979 г. Был создан перфторан большим коллективом различных специалистов. Разработка началась по инициативе трех исследователей: академика, генерал-майор-инженера И. Л. Кнунянца, профессора, доктора медицинских наук Ф. Ф. Белоярцева и член – корреспондент РАН биофизика Г. Иваницкого.
1984 г. В Институте теоретической и экспериментальной биофизики усовершенствован первый отечественный препарат, получивший название "Перфторан".
1996 г. В феврале эмульсия Перфторан (фирма "Перфторан") зарегистрирована в РФ и разрешена для медицинского применения и промышленного выпуска.
1998 г. Успешно прошел клинические испытания и разрешен к медицинскому применению кровезаменитель – переносчик кислорода на основе модифицированного гемоглобина, российский препарат "Геленпол" на основе полимеризованного гемоглобина человека. Препарат создан сотрудниками Российского НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ и НИИ высокомолекулярных соединений РАН.
Трансфузиология Ивановской области.
В 1932 года в г. Иваново был открыт филиал Московского научно-исследовательского института по переливанию и заготовке крови, первым руководителем был заведующий кафедрой общей хирургии В. Э. Салищев.
В 1937 году в Центральном Институте гематологии и переливания крови Н.Д. Флоринским защищена диссертация на степень кандидата медицинских наук на тему: «Влияние переливания крови на газообмен реципиента». Эта работа была выполнена по заданию и под руководством проф. С. И. Спасокукоцкого.
Во время Великой отечественной войны ассистент кафедры общей хирургии Ивановского медицинского института П.М. Максимов руководил службой крови области. До настоящего времени вопросы переливания крови являются приоритетными в преподавании на кафедре общей хирургии Ивановской медицинской академии.
В настоящее время принята концепция развития Службы крови Ивановской области до 2010 года. Основные положения которой заключаются в следующем.
Реорганизация Службы крови с единым центром на базе ГУЗ «Ивановской областной станции переливания крови» и филиалами в районах области.
На основании реализации Закона Ивановской области «Развитие донорства крови, ее компонентов и службы крови Ивановской области на 2004 – 2006 гг.» выделены перспективные направления: разработка муниципальных программ, создание единого центра на базе компьютерных технологий и разработка компьютерных программ, пропаганда донорства, профилактика дефицита железа у активных доноров.
Укрепление материально-технической базы, реконструкция производственных помещений станции переливания крови согласно европейских стандартов безопасности и завершение перехода производства компонентов и препаратов крови согласно ОСТ 42-510-98. Полный переход на пластиковую тару. Развитие донорства плазмофереза.
Повышение безопасности производимых компонентов и препаратов крови: приобретение тест—систем четвертого поколения, введение современных методов инактивации вирусов, обеспечение подразделений цоликлонами для определения групповой принадлежности по системе АВО и резус-фактору, введение карантизации свежезамороженной плазмы по всей области.
Внедрение кровезамещающих технологий (аутодонорство, современные плазмозамещающие растворы и переносчики кислорода).
Создание условий для перехода лечебных учреждений области от компонентной терапии к препаратной.
В заключении исторического обзора хотелось бы отметить, что в настоящее время трансфузиология стоит перед началом четвертого периода своего развития. Главная особенность этого периода состоит в том, что накопленный отрицательный опыт переливания крови, связанный с опасностями, которыми сопровождается трансфузия, привел к полному отказу от переливания цельной крови, переходу на компонентную терапию и в последующем – на препаратную гемотерапию.