Початок профілактики

Післяопераційний початок профілактики НМГ забезпечує схожу ефективність порівняно з доопераційним початком у хворих з малим та помірним ризиком. У хворих з великим ризиком, якщо немає протипоказань, антикоагулянтна профілактика повинна починатися до операції. Тому для більшості пацієнтів, яким виконують велику ортопедичну операцію, рекомендовано, щоб перша доза НМГ уводилася або до, або після операції, після оцінки співвідношення “ризик кровотечі/ризик ТЕЛА” (Ступінь 1A).

У пацієнтів з великим ризиком кровотечі початкову дозу НМГ треба вводити не раніше ніж 12–24 год. після операції, поки не буде досягнуто первинного гемостазу, що визначається оперуючим (або іншим відповідальним) хірургом. Однак треба зазначити, що у хворих з великим ризиком ТЕЛА профілактичне введення прямих антикоагулянтів до операції збільшує її ефективність. У систематичних оглядах зазначають достовірне зменшення ризику у випадках, коли профілактика НМГ починалася в половині середньої дози за 2 год. перед операцією. Якщо терапію НМГ починали за 12-24 год. перед операцією або через 18-24 год. після операції, ефективність достовірно знижувалася. Тільки початкове введення НМГ безпосередньо перед операцією було пов’язане з достовірним збільшенням ризику тяжкої кровотечі. Періопераційне застосування НМГ збільшувало не тільки ефективність профілактики, але й ризик кровотечі.

Тромбопрофілактика та нейроаксиальні блокади

Наступні пропозиції можуть покращити безпеку нейроаксиальної блокади у хворих, котрим необхідно проводити чи котрі вже отримують антикоагулянтну профілактику:

1. Нейроаксиальної анестезії/аналгезії треба уникати у хворих з відомими порушеннями гемостаза.

НФГ необхідно вводити за 4 год. до та через 30 хв. після нейроаксиальної анестезії

НМГ необхідно вводити не пізніше за 12 год. і не раніше ніж через 12 год. після нейроаксиальної анестезії

Непрямі антикоагулянти застосовувати за значенням INR (до 2)

2. Нейроаксиальної анестезії треба уникати у хворих, чий доопераційний гемостаз було порушено антитромботичними засобами. Нестероїдні протизапальні засоби та аспірин, можливо, не збільшують ризик периспинальної гематоми. Менше відомо про безпеку нейроаксиальних блокад тієнопиридинових інгибиторів тромбоцитів клопидогреля та тиклопидину, тому треба розглянути питання про припинення прийому цих засобів за 5 - 14 днів до маніпуляції. У хворих, які отримували до операції антикоагулянти, спинномозкова чи епідуральну блокаду треба відстрочити до мінімізації ефектів антикоагулянтів. Цей період продовжується не менше 8 – 12 год. після підшкірної дози гепарину чи щоденної профілактичної дози НМГ 2 рази на добу, чи через 18 год. після одної щоденної дози НМГ.

3. Профілактика антикоагулянтами повинно відкласти, якщо отриманий геморагічний аспірат при введенні голки для спиномозкової пункції.

4. Видалення епідурального катетеру необхідно, коли ефект антикоагулянта стає мінімальним (звичайно як раз перед наступним запланованим підшкірним введенням).

5. Профілактику антикоагулянтом треба відкласти не менш ніж на 2 години після спинномозкової пункції чи видалення епідурального катетеру.

6. Якщо для профілактики використовується антагоністи вітаміну К, рекомендують, що б постійна епідуральна аналгезія не використовувалася триваліше ніж 1 чи 2 дні внаслідок непередбачуваного ефекту антикоагулянтів. Крім того, якщо епідуральна аналгезія використовується на тлі профілактики антагоністами вітаміну К, то міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) повинно бути <1.5 під час видалення катетеру.

7. Хоча післяопераційна профілактика фондопарином вважається безпечною у хворих, котрим проводили нейроаксиальну блокаду, нема ніяких даних про безпеку його використання поряд з післяопераційною епідуральною аналгезією. Тривалий термін напіврозпаду фондопарину та його ниркова екскреція є підставою для стурбованості про кумулятивний потенціал цього лікарського засобу, особливо у хворих похилого віку, внаслідок погіршення їх ниркової функції. Поки не можна рекомендувати застосування чи незастосування фондопарину одночасно з епідуральною аналгезією.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат – зменшення випадків тромботичних ускладнень, перш за все, тромбоемболій легеневої артерії та кровотеч в хірургічній та акушерсько-гінекологічній практиці.

Тривалість профілактики: залежно від ризику тромботичних ускладнень.

Критерії якості профілактики

Зменшення випадків тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок та тромбоемболій легеневої артерії.

Можливі побічні дії та ускладнення

Профілактичні заходи щодо тромбоутворення в післяопераційному періоді можуть ускладнитися кровотечею.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

В залежності від ризику тромбоутворення визначати термін тромбопрофілактики.