„Затверджую”

____________________

зав. кафедри внутрішньої медицини №4

та медсестринства

д. мед. н., проф. Вакалюк І.П.

Методична вказівка

до практичного заняття для студентів ІV курсу медичного факультету

(спеціальність 7.110104 «Педіатрія»)

Модуль 1 «Основи внутрішньої медицини»

Змістовий модуль №3:

«Основи діагностики, лікування і профілактики основних хвороб органів»

Практичне заняття № 6-7 «Хронічні захворювання товстої кишки: неспецифічні коліти та синдром подразненої кишки»

Актуальність проблеми.

Захворювання товстої кишки – гетерогенна група захворювань, що мають різні етіопатогенетичні основи та різноманітні клінічні прояви. Важкість їх діагностики та класифікації зумовлена технічною складністю та високою вартістю інструментальних обстежень товстого кишечника.

Учбові завдання

• Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми ураження товстого кишечника

• Ознайомити студентів з методами клінічного обстеження хворих на патологію товстого кишечника: збір анамнезу, огляд, перкусія, пальпація, аускультація.

• Навчити студентів інтерпретувати результати лабораторних (біохімічних, бактеріологічних, імуноферментних, мікроскопічних) та інструментальних обстежень (рентгенологічних, ендоскопічних, сонографічних).

• Навчити сучасним підходам щодо дієтотерапії та лікування основних захворювань товстої кишки.

Що повинен знати студент:

• класифікації захворювань товстого кишечника;

• етіопатогенетичні фактори розвитку захворювань кишечника;

• клінічні прояви захворювань товстого кишечника;

• ускладнення захворювань товстого кишечника;

• методи діагностики захворювань кишечника;

• підходи до лікування захворювань товстого кишечника.

Що повинен вміти студент:

• Провести загальний огляд, перкусію, пальпацію живота.

• Інтерпретувати копрограму – виявлення паразитів, яєць глистів, інших патологічних включень; ознаки стеатореї, креатореї, амілореї, наявність еритроцитів, лейкоцитів, слизу.

• Інтерпретувати аналіз калу на дисбіоз

• Інтерпретувати посів на УПФ.

• Інтерпретувати результати інструментальних методів дослідження товстого кишечника – ендоскопічних (ректоромано-, сигмоскопія; колоноскопія), рентгенологічних (ірігоскопія, оглядова рентгенограма ОЧП, КТ).

• Розрізняти головні клінічні, рентгенологічні та ендоскопічні відмінності хронічного коліту, СПК, хвороби Крона та НВК.

• Скласти план обстеження та лікування при СПК.

Зміст теми.

• Хронічні коліти (ХК), код МКХ 10 - К52 – група поліетіологічних захворювань, які супроводжуються запально-дистрофічними змінами у слизовій оболонці товстої кишки та порушенням ії функції. Діагноз ХК обовязково підтверджується морфологічним дослідженням слизової оболонки товстої кишки.

• З метою урахування особливостей перебігу НВК та хвороби Крона і іншіх форм колітів, які мають відмінні клініко-морфологічні ознаки використовують термін “хронічний невиразковий коліт”

• Серед етіологічних факторів ХК провідне місце мають наступні: перенесені гострі кишкові інфекції (дизентерія, черевний тиф, холера, сальмонельоз, харчові токсикоінфекції); паразитарні захворювання; медикаментозні впливи; екзогенні інтоксикації (викликані ртутью, мишяком, отруєнння грибами та інші); радіаційні впливи; ендогенні інтоксикації (уремія, тиреотоксикоз); порушення харчування (перевага вуглеводів, недостатність білків в раціоні); патологія інших оргвнів (панкреатити, гастрити та інше), що є причиною розвитку вторинних колітів. Важливе значення в патогенезі ХК мають розвиток дисбіозу та моторно-евакуаторні порушення.

• Клінічні прояви ХК умовно поділяють на “місцеві” та загальні. До місцевих відносять порушення випорожнення, біль, диспептичні симптоми. Основна скарга – порушення дефекації – проноси, закрепи, нестійкий стілець. Частіше (біля 50% хворих) виникають закрепи, проноси частіше бувають у фазу загострення. Локалізація болю залежить від відділу ураження кишки, біль виникає переважно на висоті травлення, іноді турбує постійно. Як правило при ХК болі тупі, ниючі, переважно у нижній частині живота та здухвинних ділянках, можливі тенезми, імперативні позиви до дефекації. До диспептичних проявів відносять буркотіння, метеоризм. До загальних симптомів відносять схуднення, астено-невротичний синдром.

• У залежності від переважної локалізації ураження виділяють тотальний (панколіт) та сегментарний коліт - тифліт, трансферзит, ангуліт, сигмоїдит, проктосигмоїдит, проктит. У звязку із схожістю клінічної картини, даних інструментальної та гістоморфологічної діагностики, окремо виділяють “мікроскопічні” коліти – колагеновий, лімфоцитарний, еозинофільний. Основний клінічний симпотм цих колітів – рецидивуючі діареї.

• Для діагностики ХК важливо ретельно зібрати анамнез, провести детальний обєктивний огляд з деталізацією скарг, призачити загальноклінічні обстеження. Найбільш інформативними є результати копрологічного, бактеріологічних (дисбіоз, посіви на УПФ) обстежень. З інструментальних обстежень необхідно провести ректороманоскопію, ірігоскопію, фіброколоноскопію з біопсією слизової.

• Лікування ХК має три напрямки – етіотропне, патогенетичне, симптоматичне. Етіотропне лікування направлене на усунення фактору, що викликав захворювання: найчастіше це антибактеріальна терапія при інфекційному генезі захворювання. Патогенетична терапія направлена на зменшення інтенсивності запальної реакції, корекцію імуного статусу, ліквідацію дисбіозу, усунення порушень моторики. Симптоматичне лікування спрямоване на покращення процесів травлення та усунення супутніх скарг.

• Хронічні неспецифічні захворювання кишечника. Неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хвороба Крона – поліетіологічні захворювання, що розвиваються на фоні генетичних порушень організму повязаних з змінами в системі HLA. Встановлено сезонність захворюваннь, зв'язок виникнення та загострень з психоемоційним навантаженням залежність перебігу від гормонального профілю хворих.

Хвороба Крона (К 50) – хронічне гранульоматозне, трансмуральне ураження будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту. Найбільш часто уражається термінальний відділ здухвинної кишки (85-90%), приблизно у 45-50% патологічний процес локалізується одночасно у здухвинній та висхідній частині ободової кишки, ураження прямої кишки спостерігається у 20% випадків. Рідко зустрічається ураження стравоходу (0,5%) та шлунка (6%) випадків. Першими проявами хвороби крона є маленькі вогнищеві „афтозні” звиразкування слизової. В подальшому запальний процес прогресує та уражає всі стінки кишки, на слизовій з’являються глибокі лінійні звиразкування. Наявність множинних звиразкувань з набряком слизової між ними складає характерну картину „бруківки”, що добре видно при ендоскопічному дослідженні. Характерними мікроскопічними ознаками хвороби Крона є: ураження всіх шарів кишкової стінки; набряк та інфільтрація лімфоцитами та плазматичними клітинами підслизового слою; гіперплазія лімфатичних фолікулів; гранульоми, що складаються із крупних епітеліальних клітин, клітин Лангганса без ознак казеозоного розпаду.

Клініка. Розрізняють гостру та хронічну форму хвороби Крона. Гостра форма спостерігається рідше, для неї характерно: нудота, блювота; біль в правому нижньому квадранті живота; підвищення Т тіла з ознобом, болючий термінальний відрізок здухвинної кишки; лейкоцитоз, підвищення ШОЄ. Клініка хронічної форми залежить від локалізації, розрізняють тонкокишкову, товстокишкову локалізацію, сумісні ураження та ураження верхні відділів травної системи.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) (К 51) – хронічне рецидивуюче захворювання кишечника, що характеризується геморагічно-гнійним запаленням товстої кишки з розвитком системних та місцевих уражень. НВК уражає виключно слизову оболонку товстої кишки. Запалення починається зазавичай в прямій кишці, частіше процес розповсюджується захоплюючи прилеглі відділи (лівосторонній коліт) або всю ободову кишку (субтотальний коліт). В 10% випадків процес охоплює всю товсту кишку. Субстратом ураження при НВК є епітелій слизової оболонки з часом утворюються ерозії та деструкція крипт, це приводить до порушення всмокутвальної, секреторної, резервуарної функції, що проявляється проносом. Початок НВК може бути як гострим так і поступовм, в останьому випадку клінічна картина розвивається на протязі від 1-3міс до декількох років. Першими симптомами можуть бути як біль в животі, субфібрильна температура так і виділення крові при оформленому або рідкому стільці.

Класифікація. За формою перебігу – гостра (до 6 міс), хронічна, фульмінантна (рецидивуюча і безперервна); за тяжкістю протікання – легка, середньотяжка, тяжка; розповсюдженістью; активністю запалення (за даними ендоскопії) – мінімальна, помірна, виражена.

Діагностика хвороби Крона та НВК.

При проведенні первинної діагностики оцінюють клінічну картину захворювання, застосовують інструментальні методи: ендоскопія з біопсією, хромоколоноскопія, УЗД ОЧП, рентгенологічне дослідження; також лабораторне та мікробіологічне дослідження. Серед лабораторних показників доцільно вивчати: ШОЄ, С-реактивний білок, гемоглобін, гематокрит, лейкоцити, тромбоцити, альбумін, сироваткове залізо; коагулограму. Ендоскопічне дослідження – найбільш цінний метод діагностики, дозволяє оцінити розповсюдженість ураження; охарактеризувати поверхню слизової оболонки; взяти біопсію; визначити тактику лікування, зупинити кровотечу, видалити поліпи. З рентгенологічних методик використовують оглядову рентгенографію ОЧП (виявлення вільного повітря як ознаки перфорації кишечника, розпізнавання токсичного мегаколону); дослідження з подвійним контрастуванням (оцінка товщини стінок кишки, діагностика нориць); КТ має вирішальне значення в діагностиці абсцесів.

Лікування.

На даний час провідне місце в лікуванні хвороби Крона та НВК відводиться препаратам 5-АСК.(салофальк). Препарат існує в різних лікувальних формах (таблетки, свічки, мікро клізми, пінка для ректального застосування). В деяких випадках оправдано застосування декількох форм одночасно. У випадку неефективності монотерапії, або у важких випадках до лікування додаються глкокортикоїди як перорально так і у вигляді місцевих форм. У комплекс лікування обов’язково включають ферменти, обволікаючі, пробіотики. У важких випадках (наявність гіпоальбумінемії) застосовують ін’єкції альбуміну та амінокислотних сумішей. Препаратами вибору є імунодепресанти. У випадку розвитку ускладнень (токсичний мегаколон, кишкова непрохідність, нориці, перфорації) проводять хірургічне лікування. Після ліквідації загострення хворі лишаються на підтримуючій терапії, склад препаратів, їх дози та тривалість застосування вирішується індівудуально.

• Синдром подразненого кишечника (СПК) (К 58) – функціональний кишковий розлад, при якому абдомінальний біль або дискомфорт повязані з дефекацією або зміною звичного режиму випорожнення та ознаками порушення дефекації.. Поширеність СПК кладає біля 20%. Вік хворих від 20 до 50 років, переважно жінки. Основними клінічним проявами СПК є діарея, закреп, больовий синдром. Біль при СРК – часта скарга, що супроводжується зміною частоти та консистенції випорожнень, і може сполучатись зі здуттям й метеоризмом. Біль звичайно зменшуєтьмя або зникає після дефекації.

• Діагностичні критерії СПК (Римські критерії ІІІ, 2006 рік).

Рецидивуючий абдомінальний біль або дискомфорт протягом щонайменше 3 днів на місяць за остані 3 місяці, що супроводжується 2 або більше з нижче вказаних ознак:

1. Покращення після дефекації;

2. Початок захворювання супроводжувався зміною частоти випорожнень;

3. Початок захворювання супроводжувався зміною консистенції випорожнень.

Критерії повинні бути присутні протягом останіх 3 місяців та зявитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Додаткові клінічні симптоми при СРК:

Загальне внутрішне занепокоєння; головний біль; лабільність настрою; стан стомлення; порушеня сну; погіршення стану не повязане з якістю їжі, канцерофобія.

Діагноз СПК є діагнозом виключення, що ставиться після ретельного обстеження хворого, яке дозволяє виключити наявність органічних хвороб ШКТ.Вирішальне значення мають дані колоноскопії, крім того необхідно провести мікробіологічне та копрологічне дослідження фекалій. Лікування. Велике значення має збалансоване харчування та раціонльний режим дня. Медикаментозна терапія залежить від провідного симптому (діарея, закреп, абдомінальний біль) та включає відповідні середники.

Задачі «Коліти»

1. У хворого 18 р. скарги на переймоподібний біль в животі, рідкі випорожнення до 6 разів на добу з домішками слизу та свіжої крові. Хворіє впродовж року. Схуд на 10 кг. Об-но: Ps – 94/хв, АТ – 100/70 мм рт.ст., t – 37, 4С. Живіт м’який, болючий по ходу товстої кишки, особливо зліва. Сигмовидна кишка спазмована. В крові: Ер. – 3,2х10¹²/л, Нв – 92 г/л, лейк. – 10,6х10⁹/л, ШОЕ – 34 мм/год. Іригоскопія – товста кишка звужена, гаустри відсутні, контури нечіткі, симптом “водопровідної труби”. Який найбільш ймовірний діагноз?

A. Амебна дизентерія

B. Неспецифічний виразковий коліт

C.Хронічний ентероколіт

D. Туберкульоз кишечника

E. Хвороба Крона

2. Хвора 22 р. скаржиться на біль по всьому животу, дефекацію до 20 разів на день з домішками крові, тенезми. Об-но: схуднення, болючість по ходу товстої кишки, помірна гепато- та спленомегалія. Нв – 98 г/л, ШОЕ – 24 мм/год, АЛТ – 1,8 ммоль/л, у калі – еритроцити, слиз у великій кількості. Який діагноз є найбільш ймовірним?

A. Неспецифічний виразковий коліт

B. Бацилярна дизентерія.

C. Амебіаз.

D. Гранульоматозний коліт.

E. Хвороба Крона

3. Хворий 26 рокiв страждає неспецифичним виразковим колiтом протягом трьох рокiв. Лiкцувався нерегулярно. Два днi тому при черговому загостреннi захворювання стан хворого рiзко погiршився: посилився бiль в животi, зменшилася частота стiльця, з'явилося зддутя живота, пiдвищилась температура тiла до 39С.На оглядовiй рентгеноскопii черевноi порожнини – ознаки мегаколону .Ваш дiагноз?

A. Токсична дилятацiя товстоi кишки.

B. Перфорацiя товстоi кишки.

C. Рак товстоi кишки.

D. Стриктури товстоi кишки.

E. Запалення.

4. Хворий 29 рокiв поступив в клiнику со скаргами на спастичний бiль в животi, здуття живота, наявнiсть закрепiв (стiлець 1 раз на тиждень). Регулярно протягом 10 рокiв користуется послаблючими засобами або клизмами. Рентгенологично: наявнiсть рiзкого подовження та атонii сигмовидноi кишки. Ваш дiагноз?

A. Долiхосигма.

B. Синдром подразненоi товстоi кишки.

C. Хвороба Гiршпрунга.

D. Стриктура сигмовидноi кишки.

E. Рак сигмовидноi кишки.

5. У пацієнта з хронічним ентероколітом у випорожненнях виявлений токсин С.difficile. Який з наведених медикаментозних препаратів є ефективним:

A. Ампіциліну

B. Гентаміцину

C. Цефтріаксону

D. Кліндаміцину

E. Ванкоміцин

6. Пацієнту 42 років з приводу гострої пневмонії був призначений ампіцилін. На 10 день лікування з'явились рідкі віпорожнення 5-6 разів на добу з домішками слизу та крові, біль в животі спастичного характеру. Об'єктивно: температура 38,2*С, метеоризм і бурчання в животі, спазм сигмовидної кишки. Який збудник викликав діарею:

A. Antamoeba hystolitica

B. Clostridium difficile

C. Shigella flexneri

D. Clostridium botulini

E. Salmonella enteritidis

7. Хворий М, 34 років, поступив до лікарні зі скаргами на водянисті випорожнення до 10 разів на добу з домішками слизу та крові, болі постійного та переймоподібного характеру в животі, температуру 39*С, загальну слабкість. На протязі місяця отримував кліндаміцин з приводу остеомієліту. При проведенні ректороманоскопії виявлені біло-жовтого кольору нальоти на тлі набряку та гіперемії слизової оболонки сигмоподібної та прямої кишок.

A. Кишковий амебіаз

B. Псевдомембранозний коліт

C. Неспецифічний виразковий коліт

D. Гострий Шигельоз

E. Хвороба Крона

8. Хворий С. 30 років, лікувався з приводу пневмонії антибіотиками. Через тиждень появився головний біль, відсутність апетиту, тупий біль та свербіння у ділянці заднього проходу, тенезми (до 10-15 разів на добу), переважно вранці, з виділенням рідких випорожнень та слизу, які супроводжуються переймоподібним болем в животі. Об’єктивно: хворий астенічної статури. Язик вологий, чистий. Живіт здутий, чутливий при пальпації по ходу товстої кишки. Колоноскопія: слизова оболонка гіперемована, набрякла, вкрита слизом, місцями кишка спазмована. Вкажіть попередній діагноз.

A. Синдром подразненої товстої кишки

B. Неспецифічний виразковий коліт

C. Хвороба Крона

D. Хвороба Уїпла

E. Хронічний коліт, дисбактеріоз кишечника

9. Хвора 41 рік, скаржиться на частий рідкий стілець (10-12 раз на добу) з домішками слизуі крові, біль в усій нижній частині живота, зниження маси тіла на 4 кг протягом року. Хворіє біля року. Діагнози гострих інфекційних захворювань заперечені в інфекційній лікарні. Хвора різко пониженого харчування, шкіра дрябла, суха. Язик червоний, живіт м'який, пальпація сигмовидної кишкиболюча. Печінка +3 см щільна. Пульс 86 ударів в 1 хв., ритмічний, м'який. АТ 100/60 ммрт.ст. Тони серця послаблені. ЧД 20 в 1 хв. В стільці домішки крові. Попередній діагноз?

A. Хронічний атрофічний гастрит з секреторною недостатністю.

B. Гострий панкреатит.

C. Неспецифічний виразковий коліт.

D. Хвороба Крона, хронічний перебіг.

E. Мезентеріальний лімфаденіт.

10. У 30-річної жінки в анамнезі неспеціфифічний виразковий коліт біля 10 років. Періодично загострення, в зв’язку з чим одержувався курс гормонами. В даний час відмічає свіжу кров в калі і періодами спастичні болі. З якого дослідження треба починати?

A. Ірігоскопія

B. Ректороманоскопія

C. Виконання обох дослідженнь

D. Фіброгастродуоденоскопія

E. Провести якесь друге дослідження

Відповіді до теми

«Хронічні захворювання товстої кишки: неспецифічні коліти та синдром подразненої кишки»

1 – B; 2 –A; 3 – A; 4 – A; 5 – E; 6 – B; 7 –B; 8 – E; 9 – C; 10 – B.