2.4. Віруси гепатитів з фекольно-оральним механізмом передачі: вга, вге.

До вірусних гепатитів з ентеральним (фекально-оральним) механізмом передачі належать гепатити А, Е. Збудники передаються харчовим, водним і контактним шляхами. Також не виключені гемотрансфузійні та статеві шляхи зараження. Для захворювань характерна сезонність (осінньо-зимова), переважне ураження дітей і дорослих осіб молодого віку. Інфекційні процеси, викликані вищезгаданими вірусами, завжди гострі, зазвичай протікають сприятливо і без формування вірусоносійства.

Вірус гепатиту А - збудник епідемічного гепатиту А. Належить до родини Picornaviridae, роду Enterovirus, має сферичну форму, діаметр зрілого віріона - 27-32 нм, нуклеоїд містить однониткову РНК, що має понад 7000 нуклеотидів молекулярною масою (1,3-1,6)х10⁶, оточену білковим капсидом, який складається із 60 капсомерів. Поверхневих виступів немає. Суперкапсидна оболонка відсутня. Від інших ентеровірусів відрізняється більш високою резистентністю. Він може зберігатись протягом кількох міся­ців при 4С і декілька тижнів при кімнатній температурі. Кип’ятіння вбиває його через 5хв, дія сухого жару (180С) - через 60 хв. Чутливий до форма­ліну, хлораміну, хлорного вапна.

Культивувати вірус in vitro дуже важко. Він розмножується в організмі південно­американських мавп шимпанзе й мармозет. Його можна репродукувати в кліти­нах печінки, нирковому епітелії ембріонів мавп, лімфоїдних клітинах людини.

Вірусний гепатит А - класична антропонозна хвороба. Джерелом інфекції в природі є хворі з різними формами гострого гепатиту й вірусоносії. Основний механізм зараження - фекально-оральний. Вірус виділяється через випорожнення й сечу. Факторами передачі можуть бути вода, харчові продукти, руки, предмети широкого вжитку, контаміновані вірусами. Під час вірусемії фактором передачі може бути кров хворого, тому можливі парентеральні зараження. Збудник може міститись у спермі й менструальній крові. Вірус гепатиту А потрапляє в кишечник де частково інактивується ферментами. Звідти гематогенним шляхом достав­ляється в гепатоцити, проникає в клітини. Унаслідок взаємодії вірусу з біологічними макромолекулами виникає порушення метаболічних процесів у мембрані та інших компонентах гепатоцитів. Збільшення кількості вільних радикалів активізує перекисне окислення ліпідів клітинних мембран. Це призводить до розладу структури мембран виходу ферментів із гепатоцитів. Так виникає синдром цитолізу з некрозом та некробіозом гепатоцитів. Завершальною дією протеолітичних ферментів є розпад гепатоцитів із звільненням білкових ком­плексів які стають автоантигенами. Ці автоантигени разом із гепатотропним вірусом А стимулюють Т- і В-систему імунітету, що супроводжується продукуванням антивіруснпх ангитіл, збільшенням функціональної активності субпопуляцій Т-лімфоцитів з утворенням протипечінкових антитіл. Проте автоімунна агресія при ВГА повною мірою не реалізується, що пояснює практичну відсутність тяжких форм ВГА. Вірус гепатиту А тривалий час міститься в гепатоцитах, а в кишечнику транзиторно, що пояснює критичне ставлення до наявності вірусу А в організмі, щодо виявлення його у фекаліях та можливість тривалої жовтяниці за відсутності вірусу А у фекаліях. Морфологічні зміни при ВГА (за даними пункційної біопсії) пов'язані з періодом захворювання. Активізація розмноження зірчатих (купферовських) клітин, мононуклеарна інфільтрація по ходу портальних трактів та зміни в гепатоцитах (мітози, білкові дистрофічні зміни) виявляються в продромальний період. На висоті клінічних проявів спостерігаються балонна дистро­фія та розсіяні некрози гепатоцитів, у зоні некрозу лімфоцитарна інфільтрація, запальна інфільтрація портальних трактів з по­рушенням структури паренхіми печінки. Одно­часно з дистрофією та некробіозом відбувається регенерація та змен­шення клітинної інфільтрації. Патанатомічні зміни завершуються на 6-8-му тижні хвороби, іноді затягуються до 4-5 міс. Функціональ­ний стан печінки повністю відновлюється. Можливе формування за­лишкового фіброзу печінки, хронічний гепатит не розвивається.

Інкубаційний період триває 10-15 днів (в середньому 15-30 днів), клінічні прояви хвороби відсутні. З крові можна виділити вірус, буває підвищення активності клітинних ферментів (АлАТ, АсАТ тощо).

Епідемічний гепатит А має дуже широке поширення. Захворюва­ність у багатьох країнах сягає 200-400 й більше випадків на 100 тис. населення. Для цієї хвороби властивий перебіг із великим розмаїттям клінічних форм: від безсимптомних до важких жовтяничних із леталь­ними наслідками. Типові форми гепатиту А мають циклічний перебіг із переджовтяничним, жовтяничним та реконвалесцентним періодами. Переджовтяничний період епідеміологічно найнебезпечніший. Він характеризується диспептичними проявами (втратою апетиту, відчуттям дискомфорту в животі, болями в ділянці печінки),  помірною гарячкою, триває 1-4 тижні. Для нього характерні декілька варіантів перебігу: гарячково-диспептичний, астеновегетативний, грипоподібний, ревматоїдний. Жовтяничний період характеризується жовтяницею шкіри і слизових, збільшенням печінки, ахолічним калом, потемнінням сечі, підвищенням показників біохімічних та ензимологічних проб (загального білірубіну з перевагою прямого, рівня трансаміназ - аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ). Тривалість його - 2-4 тижні.  Під час періоду реконвалесценції відновлюються основні функціїпечінки. Перший період з епідеміологічної точки зору найнебезпечніший. Най­частіше хворіють діти віком від 5 до 14 років. Сприйнятливість людей до зараження гепатитом А становить 100%. Після перенесеного за­хворювання виробляється тривалий і напружений імунітет.

Лабораторна діагностика зводиться до виявлення вірусного антигена у випорожненнях хворого за допомогою прямої імунофлуоресценції та електронної мікроскопії, ІФА, РНГА. Серологічна діагностика по­лягає у виявленні наростання титру антитіл у сироватці крові при використанні методу парних сироваток.

Специфічного лікування немає. Профілактика захворювання зво­диться до раннього виявлення та ізоляції хворих, заключної дезинфекції в осередку інфекції. В епідеміологічному вогнищі дітям і вагіт­ним жінкам вводять донорський імуноглобулін у перші 7-10 днів контакту. Особи, які контактували із хворим, підлягають медичному обстеженню протягом 35 днів на предмет виявлення ранніх симптомів хвороби. Для специфічної активної профілактики використовують інактивовану формаліном, адсорбовану на гідроокису алюмінію вакцину, вирощену на людській диплоїдній культурі клітин, але велика їх вартість затримує широке впровадження в практику.

Багаторічне вивчення епідемічних спалахів і спорадичних  випадків гепатиту А у країнах Південної, Середньої, Південно-Східної Азії, Близького Сходу, в Африці та Мексиці засвідчило, що збудником багатьох з них був не ВГА. Доказ цього - цілковита відсутність  його маркерів (HАAg, анти-ВГА-IgM) у хворих. Деякі клініко-епідеміологічні особливості цього гепатиту нічим не відрізнялись від виявлених у хворих на гепатит А, проте були й такі, що не траплялись раніше. Російському вченому М. Балаяну (1982) вдалось виділити вірус, котрий, як він твердив, спричинює гепатит Е з фекально-оральним механізмом передачі. Вірусна природа цього гепатиту була доведена шляхом інфікування добровольців, які в минулому хворіли на гепатит А. Їм давали випити фільтрати калу, що брався під час гострої стадії захворювання у хворих на гепатит ні А  ні В, і через 28-45 днів у них з”являлись клінічні прояви гепатиту різного ступеня важкості за умов повної відсутності анти-ВГА IgM. Встановлено деякі фізико-хімічні властивості цього вірусу. Він виявився дуже чутливим до температурних перепадів. Коефіцієнт седиментації - 183, плавуча густина в калію тартрат-гліцериновому градієнті - 1,18 гсм³. Електронно-мікроскопічне дослідження вірусу засвідчило, що він має круглу форму, діаметр віріона - 32-34нм. Геном вірусу представлено однонитковою РНК, яка зверху оточена капсидом. На поверхні виявлено виступи й виразні западини. Вірус не культивується у клітинних культурах. Усі ці особливості дають підстави вважаті даний вірус представником родини  Caliciviridae.

Вірус передається, як і ВГА, за допомогою фекально-орального механізму, найчастіше з питною водою, забрудненою стоками. Доведено, що він може передаватись під час побутового спілкування людей. Епідеміологічна  особливість цього вірусу полягає в тому, що він уражає здебільшого людей молодого  і середнього віку. Епідемічний гепатит Е спостерігається в тих регіонах земної кулі, де більшість мешканців інфікується ВГА ще у перші роки життя. Клінічна особливість ГЕ - важкий перебіг хвороби з високою летальністю  (20-40%) серед вагітних жінок, особливо в останньому триместрі вагітності. Характерною ознакою хвороби на відміну від інших гепатитів є холестаз.

Крізь травний канал або ушкодження шкіри чи слизової оболонки вірус проникає у кров і осідає в печінці, викликаючи у ній запально-дегенеративні зміни. Ураження печінкових клітин призводить до порушення функції печінки і обміну речовин. У частини хворих розвивається жовтяниця внаслідок розладу обміну білірубіну і підвищення його вмісту в крові. При дослідженні печінки виявляють руйнування гепатоцитів, запальну активізацію сполучної тканини та утруднення відтоку жовчі внаслідок набряку цього органа і закупорки жовчних капілярів продуктами запалення. При дуже тяжкому перебігу хвороби може статися масивний некроз печінки. В патогенезі вірусного гепатиту Е важливу роль відіграють автоімунні процеси. Після перенесеної хвороби залишається типоспецифічний імунітет, тому людина може захворіти на вірусний гепатит іншого типу. При дослідженні крові виявляють лейкопенію, лімфоцитоз, помірну еозинофілію, тромбоцитопенію, ШОЕ сповільнена або нормальна. Кількість білірубіну в сироватці крові збільшена, головним чином за рахунок прямої фракції, активність аланін- і аспартатамінотрансфераз висока, показник тимолової проби підвищений, сулемової - знижений. 

Діагностика вірусного гепатиту має бути комплексною з урахуванням клінічних і лабораторних даних. Важливим доказом наявності вірусного гепатиту є виявлення підвищеної активності аланінамінотрансферази та інших печінкових ферментів у сироватці крові. При жовтяничній формі виявляють збільшення концентрації білірубіну. Конкретний тип вірусного гепатиту діагностують на підставі результатів серологічних досліджень. Нині ще не вироблені специфічні методи лабораторної діагностики і профілактики ГЕ. Діагностують гепатит Е на підставі клінікоепідеміологічних особливостей та шляхом виключення інших гепатитів (відсутність передусім маркера гепатиту А, анти-ВГА IgM, а коли це необхідно, то й маркерів гепатитів В і С), тому що  імунна електронна мікроскопія зразків фекалій, які були взяті в гострому періоді хвороби, недоступна для рутинних лабораторій. Однак є повідомлення, що ряд зарубіжних фірм виготовили тест-системи ІФА для виявлення антитіл до вірусу гепатиту Е. ВГЕ розповсюджується від людини до людини  при контакті з меншою вірогідністю, ніж гепатит А. Для попередження спалахів гепатиту Е особливе значення приділяють знезараженню води. Заходи специфічної профілактики не розроблені. Є рекомендації про введення вагітним специфічного імуноглобуліну.