Дневник курации пациента

Ф.И.О. больного____________________________________________________

Дата поступления:__________________________________________________

Отделение:________________________________________________________

Жалобы при поступлении:

1. Боли - (локализация, связь с движением, время появления и т.д., иррадиация).

2. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость, светобоязнь, диплопия, судороги, шум в ушах, мелькание мушек и т.д.

3. Слабость, недомогание, бессонница.

4. Расстройства зрения, речи.

5. Парезы и параличи (локализация).

6. Раздражительность.

7. Боли в области сердца (их иррадиация), сердцебиение, одышка.

8. Нарушение функции кишечника.

9. Нарушение венозного оттока (отеки, усиление венозного рисунка, цианоз и т.д.).

10.Гематурия.

11. Другие жалобы.

2. Анамнез настоящего заболевания:

1. С какого времени считает себя больным (дата и час травмы)?

2. Прогрессирует ли заболевание?

3. Обстоятельства травмы, заболевания.

4. Механизм травмы (удар, сотрясение).

5. Опьянение (отрицает или нет).

6. Нарушение сознания в момент травмы (не было, было до 5 мин., было до 1 часа, было более 1 часа).

7. "Светлый промежуток" (был, не был, неизвестно).

8. Амнезия.

9. Степень нарушения функции конечностей.

10.Трофические расстройства.

11 .Парезы, параличи (когда, как быстро наступили).

12. Динамика расстройств речи, зрения, мочеотделения.

13.Судорожные припадки.

14.Нарушения функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, локализация, вздутие, стул).

3. Анамнез жизни:

1. Перед травмой был здоров (болел..............................................).

2. В прошлом перенес (травмы, операции, острые и хронические инфекции. Сифилис. Гонорея. Профессиональные заболевания. Диабет. Эпилепсия. Психические заболевания).

3. Курение. Алкоголь (хронический алкоголизм). Наркотики.

4. Лекарственная непереносимость.

4. Данные общего исследования:

1. Общее состояние:

- хорошее (12-15 баллов);

- тяжелое (9-11 баллов);

- очень тяжелое (6-8 баллов);

- критическое (менее 6 баллов).

(степень тяжести по шкале Глазго)

открывание глаз:

спонтанное 4 балла

на звук, окрик 3 балла

на боль 2 балла

отсутствует 1 балл

речевая ответная реакция:

адекватная 5 баллов

замедленнная 4 балла

несоответствующая 3 балла

непонятная 2 балла

нет реакции 1 балл

двигательная ответная реакция:

выполняет все 6 баллов

команды

локальная 5 баллов

сгибание норм 4 балла

разгибание 2 балла

адинамия 1 балл

2. Телосложение.

3. Питание.

4. Выглядит старше, моложе.

5. Сознание: а) ясное, б) оглушение, в) сопор, г) кома (1,2, 3).

6. Кожа и слизистые (кровоподтеки, осаднения, раны - локализация, размеры!), сухость, потливость, трофические нарушения.

7. Состояние внутренних органов.

- Пульс - (ритмичный, аритмичный, слабого наполи., хорошего наполн. (в 1`) напряжен и т.д.)

- АД-

- Границы сердца________________________________________________

- Тоны сердца___________________________________________________

- Дыхание (адекватное, одышка, ИВД ЧДД в 1 мин. данные перкуссии)

- Кровохарканье (характер, частота, количество)

- Подкожная эмфизема (локализация, выраженность)

- При сдавленин груди (кататравма, автодорожная травма)

- Пульс на артериях обеих рук (асимметрия пульса при повреждении дуги аорты или ее ветвей)

- Язык (цвет, влажность, налеты), полость рта, зев, зубы

- Живот (форма, участие в дыхании и т.д.), пупочное кольцо, паховые области (грыжи?)

- Печеночная тупость

- Укорочение перкуторного звука в отлогих местах

- Кишечные шумы

- Симптомы раздражения брюшины

- Пульсация на бедренных артериях (обязательно при тупых травмах живота) Мочеиспускание: свободное, вялое, учащенное, днем ______раз

ночью ____раз

- Почки (пальпируются, нет, с-м Пастернацкого)

- Щитовидная железа (форма, размеры, консистенция)

- Нервная системы и психика:

конфигурация черепа и лицевого скелета (обычная, изменена - описать)

кровь из уха

симптом очков

кровоизлияние в области сосцевидного отростка

позвоночник (деформации, боль при нагрузке, пальпация)

черепно-мозговые нервы:

обоняние (1 пара)

зрение (2 пара)

реакция зрачка, нистагм (3, 4, 6 пара)

чувствительность лица (5 пара)

корнеальные рефлексы (5, 7 пара)

жевательные мышцы (5 пара)

мимические мышцы (7 пара)

слух (7 пара)

вкус(9пара)

глотание, тотальный рефлекс, фонация (9,10 пара)

язык (12 пара) (девиацияесть, нет).

- Двигательно-рефлексная сфера:

объем активных движений

сила мышц (по пятибальной системе)

рефелексы:

сгибательно-локтевой

разгибательно-локтавеой

коленный

ахилловы

патологические

- Оболочечные симптомы:

ригидность мышц шеи

симптом Кернига

симптом Брудзинского

- Костная система (боли, крепитация, патологическая подвижность, деформация) пальпация ключиц пальпация ребер пальпация костей таза пальпация конечностей

- Пульсация периферических артерий поврежденной конечности (на руке, на стопе, в подколенной ямке)

- Температура кожи стоп (кистей)

- Пульс на бедренных артериях (при переломе костей таза)

- Состояние психики

память

ориентировка в обстановке

контакт с окружающими и медперсоналом

поведение (общительность, сдержанность, беспокойство, раздражительность

и т.д.)

- Отношение к своему заболеванию (знает о нем, встревожен, спокоен, уверен или не уверен в благоприятном исходе, охотно ли обследуется, лечится, боится операции и т.д.)

- Сон

Status localis:_____________________________________________________

5. Диагноз основного заболевания:____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Осложнения:­_______________________________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:_________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________

подпись

5⁵ Объемы работ, выполненные обучающимися во время практики пишутся в развернутом виде в дневнике учебной практики.

(Образец прилагается)