7.1.6. Закрытая черепно-мозговая травма (зчмт)

В связи со схожестью симптомов и принципов оказания первой медицинской помощи при острых патологических состояниях и при закрытых черепно-мозговых травмах, последние, в виде исключения, целесообразно рассмотреть в этом разделе.

ЗЧМТ – это механическое повреждение головного мозга, возникающее вследствие удара головой или по голове, при котором не нарушается целостность кожных покровов или имеются поверхностные раны мягких тканей не глубже апоневроза (без повреждения апоневроза). Переломы костей свода черепа, не сопровож­дающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, также относятся к закрытым повреждениям.

ЗЧМТ возможны при занятиях в таких видах спорта, как бокс, футбол, хоккей, вело- и мотоспорт, гимнастика прыжки в воду, реже - легкая ат­летика, акробатика и другие. Большинство авторов указывают, что ЗЧМТ со­ставляют 12 - 18 % всех травм спортсменов. Согласно современной классификации, ЗЧМТ делятся на сотрясение головного мозга, ушиб и сдавление мозга. Сотрясения головного мозга по тяжести повреждения не подразделяются на степени, как было раньше. При ушибах выделяют три степени тяжести (1 - лег­кая, II - средняя, III - тяжелая) Сдавление головного мозга может быть на фоне ушиба мозга и без сопутствующего ушиба мозга. Сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени относятся к легким травмам, ушибы средней степени - к травмам средней тяжести, ушибы тяжелой степени и сдавление головного мозга относятся к тяжелым травмам.

При любой ЗЧМТ наблюдается реакция сосудов мозга и повреждение мозго­вого вещества от незначительных рассеянных структурных изменений (при со­трясении головного мозга) до выраженных, грубых разможжений мозга (при ушибах мозга) и кровоизлияний (в межоболочечные пространства) с развитием ге­матом. В одних случаях они обратимы и функция нервных клеток восстанавли­вается, в других наступают стойкие нарушения.

В целом клиническая симптоматика ЗЧМТ складывается из нескольких групп симптомов:

- расстройства сознания;

- симптомы поражения черепных нервов;

- признаки очаговых поражений мозга;

- стволовые симптомы;

- оболочечные симптомы.

При кровоизлиянии в желудоч­ки мозга - тонические судороги, комплекс защитных движений. При кровоиз­лиянии в мозжечок - интенсивные головные боли, преимущественно в затылке, рвота, головокружение, нарушение речи и статики потеря сознания, нистагм, повышение тонуса (ригидность) затылочных мышц.

Сотрясение головного мозга характеризуется прежде всего нарушением со­знания. Потеря сознания длится от нескольких секунд до нескольких минут и несравненно реже - несколько часов. После восстановления сознания может наблюдаться недлительная его спутанность.

После восстановления сознания выявляются типичные жа­лобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, нарушение сна. Отмечается боль при движениях глаз, вестибулярная неустойчивость. Наблюдается тошнота, рво­та, обычно вскоре после травмы. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Иногда лишь отмечается снижение или выпадение брюшных рефлексов. Нистагм может являться следствием сотря­сения лабиринта.

Посттравматическяя амнезия (антороградная) - потеря памяти на события в ближайший период после травмы. Ретроградная амнезия - потеря памяти на события в ближайший период времени, предшествующий сотрясению мозга.

Сотрясение мозга относят к наиболее легкой форме незначительных диффузных (рассеянных) структурных поражений.

Пострадавшие с сотрясением головного мозга должны пройти стационарное лечение как минимум в течение 10 суток. Улучшение состояния наступает через 3 - 4 дня, а все явления у большинства больных исчезают через 2-4 недели.

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаружи­ваемыми участками повреждения мозгового вещества различной степени. Следует помнить, что повреждения могут возни­кать по механизму удара и противоудара.

Эта травма, помимо симптомов, свойственных сотрясению мозга (но выраженных в большей степени), характери­зуется очаговыми поражениями головного мозга в виде парезов, параличей, су­дорог, расстройства чувствительности на стороне, противоположной ушибу, а также речи, признаков поражения черепных нервов и т. д.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до 1 ч. После восстановления сознания типич­ны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, иногда повторяющуюся. Как правило, наблюдается ретро- и антероградная амнезия. Возможны умеренные брадикардия и тахикардия, иногда артериальная гипертермия. Дыхание, температура тела без существенных изменений. Неврологиче­ская симптоматика обычно негрубая: нистагм, разные размеры зрачков (анизокория), менингиальные симптомы, регрессирующие преимущественно на 2 - 3-й неделе после травмы. Могут быть переломы костей свода и основания че­репа. В спинномозговой жидкости - примесь крови.

Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением созна­ния после травмы от десятков минут до 4 - 6 ч. Выражена ретроградная и антеро­градная амнезия, сильная головная боль, рвота, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, температуры тела, нарушение дыхания. Часто выражены менингиальные симптомы. Встречаются нарушения психики. Очаговая симптоматика определяется локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствитель­ности и речи, которые обычно исчезают в течение 3-5 недель, но могут дер­жаться и длительно. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением со­знания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые, угрожающие нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто доминирует первичностволовая неврологическая симптоматика: плавающие движения глазных яблок, нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение (мидриаз) или сужение (миоз) зрачков, меняющийся мышечный тонус, напряжение затылочных мышц, угнетение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожных покровов. Данная симпто­матика в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые симптомы. Могут выявляться параличи и парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Иногда отмечаются генерализованные или локальные судорожные припадки. Общемозговые и в особенности очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые оста­точные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сферы. Ушиб головного мозга тяжелой степени, как правило, сопровождается переломом свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Прогноз у пострадавших с ушибом мозга средней и тяжелой степени обычно неблагоприятный.

Сдавление мозга на фоне ушиба характеризуется нарастанием общемозговых очаговых и стволовых симптомов не сразу в момент травмы, а спустя некоторое время (от нескольких часом до нескольких дней), называемое "светлым" промежутком. В зависимости от фона (ушиб мозга различной степени), на котором разви­вается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток бывает длительным, стертым или отсутствует. Вдавленные переломы костей черепа, очаги разможжения мозга с перифокальным отеком характеризуются клиникой сдавления мозга на фоне ушиба.

Причиной сдавления мозга без сопутствующего ушиба являются внутричерепные гематомы (эпидуральые, субдуральные, внутримозговые).

Первая помощь при закрытой черепно-мозговой травме - такая же, как и при остром расстройстве мозгового кровообращения.