Стратификация тяжести

При оценке тяжести заболевания учитывают

• количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки

• количество дневных симптомов в неделю, день

• выраженность нарушений физической активности и сна

• лучшие показатели ОФВ₁ и ПСВ за сутки

• суточные колебания ОФВ₁ и ПСВ

В стратификации астмы по степени тяжести имеется понятие ступени, соответствующей определенным градациям признаков симптомокомплекса астмы. Выделяют четыре ступени, если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из четырёх степеней тяжести:

Ступень 1. Интермиттирующая астма

• Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю)

• Короткие обострения

• Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)

• ОФВ₁ или ПСВ более 80 % от нормы

• Разброс ПСВ менее 20 %

Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма

• Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

• Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность

• Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц

• ОФВ₁ или ПСВ более 80 % от нормы

• Разброс ПСВ 20—30 %

Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести

• Приступы астмы возникают практически ежедневно

• Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность

• Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)

• ОФВ₁ или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины

• Разброс ПСВ более 30 %

Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма

• Приступы болезни возникают ежедневно

• Ночные приступы астмы случаются очень часто

• Ограничение физической активности

• ОФВ₁ или ПСВ составляют около 60 % от нормы

• Разброс ПСВ более 30 %

Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболевания определяется ступенью и дозировкой базисного препарата.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения, если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у него диагностируют бронхиальную астму тяжелого течения.

Критерии для оценки степени тяжести приступа бронхиальной астмы

Параметры	Легкий приступ	Средней тяжести	Тяжелый приступ	Угроза остановки дыхания
Степень ограничения дыхания	Больной может ходить, лежать	Предпочитает сидеть	Неподвижен, Поза, вынужденная с наклоном вперед
Как говорит	Предложениями	Фразами	Отдельными словами
Психологическое состояние больного	Может быть встревожен	Обычно встревожен	Встревожен	Помрачение сознания
Одышка	Умеренная	До 30/мин	Больше30/мин
Хрипы	На выдохе, умеренное количество	Громкие на вдохе и выдохе	Громкие хрипы	Отсутствие хрипов
Пульс (в /мин.)	> 100	100-120	< 120	Брадикардия
ПФМ после ингаляции бронхолитиков в % от персональной нормы	< 80 %	80-60 %	> 60 %

Принципы лечения бронхиальной астмы.

Фармакотерапия — неотъемлемая и важнейшая составляющая комплексной лечебной программы бронхиальной астмы. Существует несколько ключевых положений в терапии бронхиальной астмы:

• астму можно эффективно контролировать у большинства пациентов, однако вылечить ее не удается;

• ингаляционный способ введения препаратов при астме наиболее предпочтителен и эффективен;

• базисная терапия астмы предполагает применение противовоспалительных препаратов, в частности ингаляционных глюкокортикостероидов, которые в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими астму;

• бронходилататоры (β₂-агонисты, ксантины, холинолитики) являются препаратами неотложной помощи, купирующими бронхоспазм.

Итак, все препараты, которые используются для лечения бронхиальной астмы, принято делить на две группы: базисные или лечебные, то есть обладающие противовоспалительным эффектом, и симптоматические, обладающие преимущественно быстрой бронхолитической активностью. Однако за последние годы на фармакологическом рынке появилась новая группа противоастматических препаратов, которые представляют собой комбинацию противовоспалительных и бронхолитических средств.

К базисным противовоспалительным препаратам относятся

• глюкокортикостероиды,

• стабилизаторы тучных клеток — кромоны и ингибиторы лейкотриенов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон дипропионат, флютиказон пропионат, будесонид, флунизолид) в настоящее время являются препаратами выбора для лечения среднетяжелой и тяжелой астмы.

Более того, согласно международным рекомендациям, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны всем больным с персистирующей астмой, в том числе и с легким течением, ибо даже при этой форме астмы в слизистой дыхательных путей присутствуют все элементы хронического аллергического воспаления.

ИГКС зависит от дозы, поэтому целесообразно начинать лечение со средних и высоких доз (в зависимости от тяжести астмы). При достижении стабильного состояния больных (но не ранее чем через 1-3 месяца от начала терапии ИГКС) и улучшении показателей ФВД дозу ИГКС можно снизить, но не отменять! В случае ухудшения течения астмы и снижения функциональных легочных показателей доза ИГКС должна быть повышена.

Кромогликат натрия и недокромил натрия (кромоны) подавляют выделение медиаторов из тучной клетки путем стабилизации ее мембраны. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

Снижение бронхиальной гиперреактивности происходит лишь после длительного (не менее 12 недель) лечения кромонами. Однако преимущество кромонов — в их безопасности.

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст), включающие в себя антагонисты цистеиниловых (лейкотриеновых) рецепторов и ингибиторы синтеза лейкотриенов, представляют собой относительно новую группу противовоспалительных препаратов, используемых для лечения астмы.

Эти препараты эффективны в лечении больных с аспириновой формой бронхиальной астмы, при которой лейкотриены являются основными медиаторами воспаления и формирования бронхиальной обструкции.

Они эффективно контролируют астму физических нагрузок и ночную астму, а также интермиттирующую астму, вызванную воздействием аллергена.

Препараты для оказания экстренной помощи.

Препараты бронхолитического действия применяются как для купирования острого приступа астмы при хроническом ее течении, так и для профилактики астмы физических нагрузок, острой астмы, индуцированной аллергеном, а также для снятия тяжелого бронхоспазма при обострении бронхиальной астмы.

Ключевые положения в бронхолитической терапии бронхиальной астмы:

• β₂-агонисты короткого действия являются наиболее эффективными бронхолитиками;

• ингаляционные формы бронхолитических препаратов предпочтительнее по сравнению с оральными и парентеральными формами.

Селективные β₂-агонисты короткого действия: албутерол (сальбутамол, вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и другие — представляют собой наиболее эффективные бронхолитики. Они способны быстро (в течение 3-5 мин) и на довольно долгий срок (до 4-5 ч) оказывать бронхолитическое действие после ингаляции в виде дозированного аэрозоля при легких и среднетяжелых приступах астмы, а при использовании растворов этих препаратов через небулайзер — и при тяжелых приступах в случае обострения астмы.

Однако β₂-агонисты короткого действия следует применять только для купирования приступа удушья. Они не рекомендуются для постоянной, базисной терапии, так как не способны уменьшать воспаление дыхательных путей и бронхиальную гиперреактивность.

Теофиллины — основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы. Теофиллины обладают бронхолитическим и противовоспалительным действием.

Теофиллин в значительной степени подавляет как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции. Однако эффективность теофиллина при острых приступах астмы уступает (как по скорости наступления эффекта, так и по его выраженности) β₂-агонистам, применяемым ингаляционно, особенно через небулайзер.

Поэтому внутривенное введение эуфиллина должно рассматриваться как резервное мероприятие для тех пациентов с острой тяжелой астмой, для которых прием β₂-агонистов через небулайзер оказывается недостаточно эффективным. Это ограничение обусловлено еще и высоким риском возникновения побочных реакций на теофиллин (сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства, возбуждение ЦНС), развивающихся, как правило, при превышении концентрации 15 мкг/мл в периферической крови. Поэтому длительное применение теофиллина требует мониторинга

Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид и окситропиум бромид) обладают бронхолитическим действием за счет блокады М-холинорецепторов и снижения тонуса блуждающего нерва.

По силе и скорости наступления эффекта антихолинергические препараты уступают β₂-агонистам, их бронхолитическое действие развивается через 30-40 мин после ингаляции. Однако совместное их использование с β₂-агонистами, взаимно усиливающее действие этих препаратов, оказывает выраженный бронхолитический эффект, особенно при среднетяжелой и тяжелой астме, а также у пациентов с астмой и сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.

Такими комбинированными препаратами, содержащими ипратропиум бромид и β₂-агонист короткого действия, являются беродуал (содержит фенотерол) и комбивент (содержит сальбутамол).

Большинство больных нуждается в многолетней поддерживающей терапии. Прекращение лечения оправдано при полном отсутствии клинических и функциональных признаков болезни на минимальных поддерживающих дозах противовоспалительных препаратов в течение нескольких месяцев (не менее 6–12 мес). Возобновление симптомов БА или ее функциональных признаков по данным мониторинга бронхиальной проходимости после отмены лечения является основанием к незамедлительному возобновлению базисной терапии, характер которой определяется врачом.

При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход рекомендуется из–за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и даже у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются, если течение астмы ухудшается, и уменьшаются, если течение астмы хорошо контролируется. Только при хорошем контроле астмы в течение трех месяцев возможен переход с одной ступени на другую.

Важное место в лечении бронхиальной астмы отводится купированию обострения заболевания. Обострение астмы это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различных сочетаний этих симптомов, определяемые как приступы удушья разной степени выраженности (от легкой до угрожающей жизни).

После купирования приступов удушья, если больному назначались системные кортикостероиды, необходимо продолжать их прием в течение 714 дней, сочетая с ингаляционными кортикостероидами, доза которых должна быть выше, чем до обострения. Обязательно следует проводить мониторирование показателей пикфлоуметрии. Большое внимание должно уделяться просвещению больных, обучению их навыкам самоконтроля и правилам приема лекарственных препаратов.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов заболевания и до тех пор, пока значения ПСВ не достигнут уровня более 75% должных или наилучших для больного.

При выписке из стационара больному должен быть составлен письменный план лечения; пациенту предписано в течение первой недели посетить врача поликлиники.

Классификация тяжести обострений астмы
Клинические характеристики	Тяжесть состояния
	Легкое	Умеренное	Тяжелое
ОФВ1 или ПСВ в % от должного	>80%	60-80%	<60%
Потребность в β2-агонистах	каждые 8 ч и меньше	каждые 4-8 ч	каждые 2-4 ч
Угрожающие жизни приступы астмы в анамнезе	0	0	+
Недавние госпитализации	0	0	+
Симптомы в ночные часы	0 или +	+	+++
Ограничение повседневной физической активности	0 или +	+ или ++	+++

Таблица 2. Признаки достаточного контроля за течением астмы
Параметры	Их частота или характеристика
Дневные симптомы	< 4 дней в неделю
Ночные симптомы	< 1 ночей в неделю
Обострения	Легкие, редко
Физическая активность	Нормальная
Отсутствие на работе или учебе из-за заболевания	Нет
Потребность в β2-агонистах короткого действия	< 4 доз в неделю
Величина ОФВ1 или ПСВ	> 85% от индивидуального лучшего показателя
Дневные вариации ПСВ *	< 15%
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с. ПСВ - пиковая скорость выдоха. * (ПСВ max - ПСВ min)*100%/ ПСВ max.

Критерии контролируемой бронхиальной астмы

• минимальные (в идеале отсутствующие) ночные приступы бронхоспазма

• редкие обострения

• нет потребности в приеме бета2-агонистов короткого действия

• отсутствие ограничения физической активности

• показатели функции внешнего дыхания и ПОС в пределах нормы

• суточные колебания ПОС менее 20%

• минимальные побочные эффекты проводимой терапии

Прогноз Специалистам хорошо известно, что бронхиальная астма при качественном лечении не только не является фатальной болезнью, но и, как правило, отрицательно не влияет на продолжительность жизни. Хороший контроль бронхиальной астмы позволяет продлить период ремиссии заболевания (отсутствие обострений) до 3 –10 лет.