Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного (боли в животе опоясывающего характера, желтушность кожных покровов и склер, темный цвет мочи), данных анамнеза заболевания (боль появилась после приема «горячей ванны» и жирной ветчины, купировались в результате терапии спазмолитиками), данных УЗИ обследования (обнаружен конкремент в желчном пузыре), перенесенной болезни Боткина ставлю предварительный диагноз – желчно-каменная болезнь.

Инструментальные исследования:

План обследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на свертываемость, анализ крови на глюкозу, анализ крови на RW, анализ крови на амилазу, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh фактор, общий анализ мочи на белок, анализ мочи на билирубин, анализ мочи на мочевину, анализ мочи на креатинин, ALT, AST, анализ мочи на амилазу, анализ мочи на щелочную фосфатазу. ЭКГ, УЗИ брюшной полости, ФГДС, Cito.

Анализы:

30. 08. 05

Общий анализ крови.

WBC: 11,1*10⁹ l

RBC: 4,59*10⁹ l

HGB: 156 g/l

HCT: 423 l/l

PLT: 135*10⁹ l

LCV: 92 fl

MCH: 34,0 hpg

MCHC: 369 g/l

Свертываемость 6 минут.

Миелоциты: -

Юные:-

Палочкоядерные: 8

Сегментоядерные: 63

Лимфоциты: 17

Моноциты: 12

Анализ моча на амилазу.

Амилаза: 32,9 ед/л

Анализ крови на глюкозу.

Глюкоза 6,82 ммоль/л

Лактат 2,21

Общий анализ мочи.

Количество: 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Удельный вес: 1021

Осадок: -

Белок: 0,02 г/л

Сахар: -

Лейкоциты: 2-4 в п.з.

Эритроциты: 0-1 в п.з.

Эпителий: в небольшом количестве

Цилиндры:

гиалиновые: 0-1 в п.з.

Анализ крови на RW: отрицательный

31. 08. 05

Анализ крови на билирубин.

Общий: 37,1 мкмоль/л

Прямой: 14,9 мкмоль/л

Непрямой: 22,2 мкмоль/л

Биохимический анализ крови.

ACAT: 33 ед/л

ALAT: 39 ед/л

Щелочная фосфатаза: 39 ед/л

Мочевина: 10,3 ммоль/л

Креатинин: 0,151 ммоль/л

Амилаза: 55 ед/л

Общий белок: 72 г/л

Группа крови и Rh.

Ab (II) Rh+

05. 09. 05.

Анализ крови на билирубин.

Общий: 19,8 мкмоль/л

Прямой: 0,0 мкмоль/л

Непрямой: 19,8 мкмоль/л

Исследования:

29. 08. 05.

УЗИ брюшной полости:

Холедох 12 мм, в дистальном отделе конкремент 1,1см. Желчный пузырь увеличен: 11,2/3,8 см. Стенки уплотнены – 3мм.

Заключение: обострение хронического калькулезного холецистита. Начальные признаки нефросклероза.

30. 08. 05.

ЭКГ:

Ритм синусовый 70 уд/мин, нормальная ЭОС, нарушения внутрипредсердной проводимости, не исключаются рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда, преимущественно верхушечной области боковой стенки.

Эзофагогастродуоденоскопия:

Заключение: поверхностный антральный гастрит.

01. 09. 05

УЗИ брюшной полости:

Заключение: положительная динамика обострения хронического калькулезного холецистита (с перехолециститом). Диффузные изменения поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит требует дифференцирования с:

1. Острым аппендицитом

2. Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

3. Правосторонней почечной коликой

4. Дискинезией желчных путей

Cимптом	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
Анамнез	Желчекаменная болезнь	Нет	Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое	Острое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами; реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.