Переломы грудины

Эти повреждения встречаются у 5 % пострадавших с закрытыми травмами груди. Причина пе­реломов — сильный прямой удар, часто сопровождающий­ся повреждением органов грудной клетки (легких, серд­ца). Как правило, эти переломы наблюдаются у водителей автомобилей («рулевой перелом») и сочетаются с ЧМТ, по­этому летальность очень высока (25-45 %).

Клиническая картина.

1. резкая боль, усиливающаяся при вдохе и пальпации;

2. локальная гематома;

3. затруднение дыхания;

4. одышка;

5. цианоз;

6. иногда удушье;

7. припухлость на месте перелома;

8. деформация грудины.

Диагностика. Боковая рентгенография.

Лечение консервативное: необходим покой, придание больно­му полусидячего положения, анальгетики; местно — новокаиновое обезболивание.

При смещении отломков производится опера­тивное лечение: сшивание танталовыми скобками либо фиксация двумя спицами.

Боли исчезают через 2 нед., образование кост­ной мозоли происходит через 1,5-2 мес.

Переломы ключицы.

Происходят преимущественно при па­дении на вытянутую руку, на локоть или боковую поверх­ность плеча; при сдавлении плечевых суставов с бо­ков, реже — при прямой механической травме (удар по плечево­му суставу, плечу, ключице).

По локализации переломы ключицы делятся на переломы в области наружной, средней (чаще всего) и внутренней третей.

Костные отломки могут повредить сосудисто-нервный пучок, плевру, кожные покровы (открытый перелом).

Клиническая картина.

1. локальная боль;

2. гематома;

3. отек;

4. сглаживание надключичной ямки;

5. деформация в области перелома, крепитация и патологическая подвижность.

Больной поддерживает верхнюю конечность и прижимает ло­коть к груди на поврежденной стороне, причем верхняя конеч­ность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед.

Движения в плечевом суставе ограничены.

Диагностика.

• жалобы;

• анамнез;

• рентгенологическое иссле­дование.

Первая медицинская помощь.

1. аналгезия,

2. местная анестезия

3. Транспортная иммобилизация достигается повязкой Дезо, фиксацией верхних конечностей в области лок­тевых суставов друг с другом за спиной.

4. Транспортировка пострадавших в ЛПУ проводится в поло­жении сидя.

Лечение.

Консервативное лечение в травматологическом отделении начинают с обезболивания: в область перелома (гематому) вводят 30 мл 1% раствора новокаина. Затем в случае смещения отломков проводится одномоментная ре­позиция с последующим наложением гипсовой повязки на 4-6 нед. При переломах без смещения для лечебной иммобилизации используют повязку Дезо. При осложненных переломах клю­чицы или в случае безуспешной ручной репозиции показано оперативное вмешательство с внутрикостным введением спицы или металлического стержня. Через 5-6 нед. удаляют фиксаторы и проводят реабилитационные меро­приятия в течение 2 нед. Трудоспособность восстанавлива­ется через 1,5-2 мес. после травмы.

Ранение сердца

- повреждение целостности сердца вслед­ствие нанесенной травмы. Ранения сердца наносятся холодным и огнестрельным оружием. В мирное время 95 % открытых повреждений сердца составляют колото-резаные раны, реже наблюдает­ся перфорация острыми отломками ребер, катетером, элек­тростимулятором. Раны сердца чаще всего расположены на его передней поверхности. Раненые с огнестрельными по­вреждениями сердца погибают, как правило, на месте про­исшествия.

Клиника.

• тяжелое общее состояние, лицо покрыто холодным потом;

• ЧСС более 90 в минуту, САД менее 90 мм рт. ст., ЧДД 25-30 в минуту;

• при гемотампонаде сердца - цианоз лица и шеи, набуха­ние вен шеи;

• наличие раны в проекции сердца.

Диагностика:

• анамнез;

• жалобы (боль в области сердца, одышка, ощущение нехватки воздуха, страх смерти, резкая слабость);

• аускультация сердца (сердечные тоны глухие или отсутствуют);

• перкуссия сердца (расширение границ сердеч­ной тупости);

• исключить гемопневмоторакс (перкуссия и аускультация легких);

• исключить повреждение диафрагмы и органов живота (симптомы перитонита);

• ЭКГ (низкий вольтаж, гипоксия миокарда, «инфарктоподобные» изменения);

• оценить симптомы шока (болевого, гиповолемического, геморрагического, кардиогенного, травматического).

Неотложная помощь.

1. ранящие предметы не извлекать, а фиксировать пласты­рем и придерживать рукой;

2. провести анальгезию и седацию (наркотические анальге­тики, НЛА, закись азота);

3. наложить герметичную, асептическую повязку на рану;

4. обеспечить венозный доступ и провести струйную инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей (250-500 мл/мин), не поднимая САД выше 80 мм рт. ст.;

5. при отсутствии эффекта провести инфузию раствора допамина 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида;

6. обеспечить проходимость ВДП, провести оксигенотера­пию и ИВЛ при необходимости;

7. переложить пациента на носилки и транспортировать только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия;

8. при угрожающей гемотампонаде сердца провести пункцию перикарда (в полусидячем положении пациента);

9. при большом гемопневмотораксе провести пункцию пле­вральной полости;

10. транспортировать пациента в положении лежа на носил­ках в ближайший хирургический стационар или в отделение торакальной хирургии, предупредив персонал приемного от­деления по рации и не перекладывая пациента вплоть до опе­рационного стола; быть готовым к проведению СЛР.

Лечение.

неотложная торакотомия с вскрытием пери­карда, ушиванием раны сердца, удалением сгустков кро­ви, дренированием полости перикарда, а при необходимо­сти и плевральной полости. Результаты лечения ранений сердца зависят от 2 факторов: быстрой доставки в специа­лизированное отделение и участия в операции квалифици­рованных специалистов, способных своевременно поставить диагноз. Эти организационные мероприятия позволяют снизить летальность среди доставляемых с колото-резаны­ми ранами сердца до 10-15 %, а с огнестрельными ранени­ями — до 33 %.

Небольшие колото-резаные раны способны спонтанно закрываться, и для их лечения с успехом используется пункция околосердечной сумки с аспирацией крови.

В результате ранения сердца или разрыва аневризмы может развиться гемоперикард — скопление крови в по­лости перикарда. В полости околосердечной сумки может скапливаться 200-400 мл крови, что затрудняет работу серд­ца и приводит к его тампонаде. Падает АД, повышается ЦВД. У пациента появляется давящая боль в области серд­ца, чувство страха, тошнота.

Вены шеи набухают, тоны сердца становятся глухими, сердечный толчок не определяется. Диагноз подтвержда­ется пункцией полости перикарда. Дефибринированная кровь, полученная из околосердечной сумки, не свертыва­ется в шприце в отличие от свежей крови, извлеченной из камер сердца. Кроме того, эвакуация даже небольшого коли­чества крови (20-30 мл) из полости перикарда значитель­но улучшает гемодинамику и является элементом неотлож­ной помощи при гемоперикарде. Окончательная остановка кровотечения проводится оперативным путем — торакотомией.

Пневмоторакс – патологическое состояние организма, обусловлено наличием (поступлением) в плевральную полость воздуха.

Патогенез расстройств гомеостаза при пневмотораксе.

1. Коллабирование (спадение) легкого

2. Нарушение легочной вентиляции – ухудшение условий оксигенации крови

3. Нарушение транспорта кислорода, развитие гипоксемии и гипоксии

Клиника

Основные общие признаки пневмоторакса

 Боли в грудной клетке

 Выраженная одышка

 Цианоз

 Кашель преимущественно сухой, но возможен и с отделением мокроты, в том числе гнойной.

 Тимпанит при перкуссии

 При аускультации дыхание ослаблено или не выслушивается

 Тахикардия

 Артериальная гипотония.

Закрытый пневмоторакс - наличие в плевральной поло­сти воздуха, не имеющего сообщения с атмосферным возду­хом. Различают:

• спонтанный пневмоторакс, возникающий чаще всего на фоне заболеваний легких;

• травматический пневмоторакс, возникающий вследствие закрытой или открытой травмы грудной клетки.

ПМП.

1. усадить пациента, если нет тяжелого шока;

2. при наличии раны наложить асептическую повязку и за­фиксировать черепицеобразно пластырем и спиральной бин­товой повязкой;

3. ввести ненаркотические анальгетики: 50% раствор метамизола 2 мл в/в, баралгин 5 мл в/в, кеторолак 10-30 мг в/м (наркотические анальгетики показаны только при выраженном болевом синдроме);

4. провести новокаиновую блокаду области перелома ребер;

5. при больших и двусторонних пневмотораксах с развити­ем ОДН провести пункцию плевральной полости толстой иглой (типа Дюфо) во II—III межреберье по среднеключичной линии спереди, по верхнему краю ребра, используя переход­ную резиновую трубку с зажимом;

6. при тяжелом состоянии пациента, шоке обеспечить ве­нозный доступ и струйную инфузию плазмозаменителей, сердечных средств (кордиамин и сульфокамфокаин противо­показаны);

7. при дыхательных нарушениях провести ИВЛ, оксигенотерапию (4-8 л/мин);

8. транспортировать пациента в положении полусидя (при шоке - в положении на боку) на пораженной стороне в тора­кальное (хирургическое) отделение;

9. проводить контроль пульса, АД, дыхания; быть гото­вым к СЛР.