Захворювання серця і судин ішемічна хвороба серця

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - це гостре або хронічне ураження міокарда, зумовлене порушенням коронарного кровообігу, що призводить до невдповідності між коронарним кровообігом та потребою міокарда в кисні.

Клінічна класифікація ішемічної хвороби серця.

І. Раптова коронарна смерть (первинна зупинка кровообігу) - смерть протягом 6 год від моменту виникнення серцевого нападу.

ІІ. Стенокардія:

Стабільна стенокардія напруги:

а) із зазначенням функціональних класів (вказати клас хворо6и від І доIV);

б) за ангіографічно інтактних судин (коронарний синдром).

Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, особлива, варіантна) .

Нестабільна стенокардія:

а) прогресуюча стенокардія;

б) стенокардія, що виникає вперше до 28 діб (напади стенокардії, що виникли вперше, 3 транзиторними змінами на ЕКГ);

в) рання постінфарктна стенокардія (від 3 до 28 діб).

ІІІ. Гострий інфаркт міокарда:

гострий інфаркт міокарда 3 наявністю зубця Q (трансмуральний, великовогнищевий);

гострий інфаркт міокарда без зубця Q (дрiбновогнищевий);

гострий субендокардіальний інфаркт міокарда;

гострий інфаркт міокарда (невизначений);

рецидивний інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб);

повторний інфаркт міокарда (після 28 діб).

Деякі ускладнення гострого інфаркту міокарда вказуються за часом їх визначення (порушення серцевого ритму, тромбоемболії різної локалізації,

Дреслера, постінфарктна стенокардія (від 3 до 28 діб після розвитку інфаркту міокарда)

ІV. Кардіосклероз:

вогнищевий кардіосклероз (із зазначенням форми, стадії серцевої недостатності, порушення ритму та провідності, кількості перенесених інфарктів, часу їх виникнення та локалізації;

дифузний кардіосклероз (із вказівкою на стадію серцевої недостатності, порушення ритму та провідності).

V. Безболісна форма ІХС («Німа форма», silent ischenia). Діагностується на підставі тестів навантаження, холтерівського моніторування ЕКГ.

Стенокардія

Стенокардія (stenocardia; синонім — апдіпа pectoris) — симптомокомплекс, який проявляється нападом болю, здебільшого за грудниною, рідше в ділянці серця, і виникає внаслідок гострої тимчасової ішемії міокарда.

Причини i механізми. Основними причинами стенокардії є: атеросклероз коронарних артерій (у 90 % випадків), спазм коронарних артерій, часткова закупорка тромбом чи емболом коронарних артерій; такі захворювання, як ревматизм, затяжний септичний ендокардит, анемія, вузликовий періартеріїт, аортальні вади серця.

Фактори ризику: психоемоційні стреси, гіподинамія, ожиріння, куріння, гіпертонічна хвороба, інфекції, гіперхолестеринемія, обтяжена спадковість, «небезпечний» вік (після 40 років).

Фізичний або психоемоційний стрес супроводжується збудженням симпатоадреналової системи, підвищенням рівня катехоламінів i серотоніну в крові та серцевому м'язі. Це зумовлюе активацію обміну речовин у міокарді та кровообіг, зростаючу потребу в кисні. При атеросклерозі коронарні судини під час стресових ситуацій не можуть адекватно розширюватися, забезпечувати киснем відповідну ділянку міокарда, збільшувати об'єм кровопостачання. Виникає невідповідність між потребою в кисні та його постачанням. Активація симпатоадреналової системи здебільшого викликає підвищення згортання крові, спазм коронарних судин, посилення адгезивних та агрегаційних властивостей тромбоцитів, еритроцитів, лейкоцитів. Це, у свою чергу, погіршує стан мікроциркуляції.

Клінічні прояви. Основні ознаки: нападоподібний стискальний пекучий біль, частіше за грудниною, з іррадіацією в ліву руку, ліву лопатку, ліву половину шиї та голови (рис. 1), виникає в стані спокою або при фізичному навантаженні, триває 1— 15 хв, зменшується або зникає після приймання нітрогліцерину або в стані спокою. Виникає страх смерті, рідше зомління, серцебиття, помірно підвищується АТ. Частота нападів від 40 — 60, інколи до 100 3а добу, проміжки між нападами тривають дні, місяці, рідше роки. Межі серця в нормі.

Лабораторні та інструментальні дані. Аналізи крові i сечі без відхилень від норми.

ЕКГ під час нападу: ознаки ішемії міокарда (зміщення сегмента ST від ізоелектричної лінії; Т-зубець — двофазний, низькоамплітудний, від'ємний або відсутній) (рис. 2) або ЕКГ без змін.

Позитивні фармакологічні проби, велоергометрія (на ЕКГ — депресія ST>2 мм), хелтерівське моніторування, ішемічний тест, стрес-

ехокардіограма, сцинтиграфія міокарда. При коронарографії відмічається звуження коронарних артерій. Біохімічне дослідження крові — зростання вмісту тригліцеридів, холестерину, пре-р- і l3-ліпопротеїдів.

Рис.1. Локалізація та іррадіація болю при стенокардії: а-зони 3ахар'їна-Геда; б-нервові шляхи.

Стабільна стенокардія напруги

Стабільна стенокардія напруги — ангінозний напад виникає на одне i те ж навантаження. Триває більше як 1 місяць. Вона за ступенем тяжкості поділяється на 4 функціональні класи:

1-й клас — напади виникають у разі значних i тривалих навантажень.

2-й клас — незначне обмеження звичайної фізичної активності. Ангінозні напади виникають при ходьбі по рівній місцевості в нормальному темпі на відстань понад 500 м або при підніманні сходами більше ніж на один поверх. Ймовірність появи нападів збільшується при ходьбі в холодну погоду, проти вітру, при емоційному збудженні, в ранкові години.

3-й клас — значне обмеження звичайної фізичної активності. Напади виникають при ходьбі по рівній місцевості в нормальному темпі на відстані 100 — 500 м, при підніманні на один поверх. Нерідко напади з'являються під впливом тільки психоемоційного збудження, від холодного вітру, морозу.

4-й клас — стенокардія виникає при невеликих фізичних навантаженнях, при ходьбі по рівній місцевості на відстань до 100 м, при перенесенні 2— 3 кг вантажу. Хворі не можуть підніматись сходами.

Нечасті напади стенокардії в стані спокою не є обов'язковими критеріями віднесення хворого до 4-го функціонального класу.

О собливості клінічного nepeбiгy cmeнoкapдiї у людей nохuлого віку.

Напад проявляється менш різкими, але тривалими болями. Інколи біль незначний або взагалі не відчувається. Хворі скаржаться на відчутгя важкості, стискання переважно у верхній частині груднини, зліва від груднини, в пре- кардіальній ділянці. Напад розпочинається не дуже швидко, ознаки вегета- тивних порушень незначні або взагалі відсутні. Незвичайна іррадіація болю: в ліву половину шиї, щелепи, праве плече. Відновлювальний післянападовий період у людей похилого віку сповільнений, спостерігаються загальна слабість, головний біль.

Невідкладна допомога та лікування

Спокій, негайне припинення фізичного навантаження. Нітрогліцерин (2 — 3 краплі 1% спиртового розчину або 1— 2 таблетки по 0,0005 г під язик) або аерозоль по 0,4-0,5 мг сублінгвально тричі через 3 хв.

При відсутності ефекту повторити через 3-5 хв (максимальна добова доза нітрогліцерину до 20 табл.) до зняття нападу.

Оксигенотерапія.При відсутності ефекту від попередніх заходів вводять анальгіну 50% розчин 2 мл+1% розчин димедролу 1 мл+2 мл но-шпи або баралгіну 5 мл, трамалу 2 мл в/м або в/в, інколи вводять наркотичні анальгетики (морфін або фентаніл 1-2 мл в/в); антагоністи кальцію — ніфедипіни, дилтіаземи, ве- рапаміл (фіноптин — 2 — 4 мл 0,25 розчину в 10 — 20 мл фізіологічного розчину натрію хлориду) або адреноблокатори — атенолол, метапролол, ацебутол, піндолол,обзидан (анаприлін — 5 мл 0,1 % розчину на фізрозчині в/в повільно) під контролем АТ.

Записати ЕКГ, виміряти АТ, дослідити пульс.

Хворим на стенокардію І функціонального класу призначають монотерапію — один препарат (бета-блокатор, нітрат або антагоніст кальцію); 3 ІІ функціональним класом - використовують два препарати 3 різних груп; 3 ІІІ — IV функціональними класами — комбінація препаратів 3 трьох класів, доцільно також проводити коронарографію для уточнення показань для аортокоронарного шунтування або балонної дилатації коронарних артерій. Аортокоронарне шунтування призначають хворим, у яких при коронарографії виявлено стеноз основного стовбура лівої коронарної артерії (більше ніж 70%). Балонну дилатацію коронарних артерій проводять хворим з ураженням однієї або двох великих коронарних артерій, якщо стеноз має невелику довжину, відсутнє відкладання солей кальцію у стінці судин, а також є добрий доступ зонда в цю артерію.Для попередження нападу стенокардії призначають:

Препарати нітратів пролонгованої дії (нітрогранулонг, ізосорбід, ереніт, нітросорбіт - 1 таблетка 3 рази на день перорально); бета-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, обзидан, віскен, ацебутол по 20 - 80 мг на добу перо- рально, нітрогліцериновий пластир - трансдермальне застосування).

Антагоністи кальцію (фіноптин, дилтіазем, верапаміл, кордофен - 40 - 80 мг 3 рази на день перорально).

Препарати дезагрегантної дії - ацетилсаліцилова кислота - 4 мг/кг (до 325 мг) відразу після нападу, тиклід, клопідогрель, дипіридамол.

При нестабільній стенокардії лікарська тактика повинна бути такою, як при інфаркті міокарда (див. «Нестабільна стенокардія» ).