Органы пищеварения
Субъективно. Боль: локализация, иррадиация, интенсивность, характер, продолжительность, зависимость от приема пищи, купирование. Ощущение тяжести в животе, увеличение живота. Повышение температуры.
Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время возникновения и степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее количеству и качеству.
Жевание, ощущение жжения в кончике языка, глотание (свободное, затрудненное прохождение твердой и жидкой пищи).
Стул: частота, характер испражнений (окраска, консистенция, мелена, алая кровь). Темная моча.
Осмотр. Полость рта: зубы, десны, мягкое и твердое небо (окраска, кровоизлияния, пигментные пятна, язвы). Состояние зубов (кариес, обеспечение акта жевания).
Язык: окраска, влажность, выраженность сосочков, налеты, трещины, язвы. Зев, миндалины, глотка.
Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, окружность живота на уровне пупка в см.
Перкуссия. Характер перкуторного звука. Свободная (асцит) или осумкованная жидкость в брюшной полости.
Пальпация. Симметричность живота, болезненные области, напряжение брюшной стенки местное или общее, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), расхождение прямых мышц живота, грыжи, опухолевидные образования.
Аускультация. Характеристика выслушиваемой перистальтики. Шум трения брюшины.
Печень и желчный пузырь
Осмотр. Наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсация в правом подреберье.
Перкуссия. Границы печени: верхняя и нижняя по среднеключичной линии справа, срединной линии и по левой реберной дуге. Наличие тимпанита над печенью.
Пальпация. Край печени: форма (острый, закругленный, фестончатый); консистенция (мягкий, плотный, деревянистой или каменистой плотности); поверхность печени (гладкая, зернистая, бугристая). Пульсация печени истинная, передаточная. Симптом Ортнера.
Желчный пузырь: локализация, определение болезненности в точке проекции желчного пузыря. Симптом Курвуазье. Френикус-симптом.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр. Выбухание в левом подреберье.
Перкуссия. Определение границ селезенки по Х ребру. Размеры длинника и поперечника в см.
Пальпация. Форма края, консистенция, болезненность; характеристика поверхности при значительном увеличении.
Аускультация. Шум трения брюшины при глубоком дыхании.
МОЧЕВАЯ СИСТЕМА
Субъективно. Отеки: локализация, время появления. Головная боль, боль в поясничной области (приступообразная, постоянная), иррадиация ее. Дизурические явления. Нарушения диуреза. Изменение окраски мочи. Тошнота, рвота.
Объективно. Припухлость поясничной области. Покраснение кожи. Симптом Пастернацкого. Бимануальная пальпация почек (локализация, величина, болезненность), смещаемость в положении стоя, болевые точки на ходу мочеточника.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание. Интеллект (развит, снижен). Память. Сон. Головные боли: локализация, характер, с чем связано возникновение ее, головокружение, шум в ушах. Речь.
Характер нервно-психической реакции на окружающее. Отношение к людям, работе, приспосабливаемость к изменениям окружающей обстановки. Внушаемость, мнительность. Травмы и конфликты психо-эмоционального характера.
Двигательная сфера: походка, симптом Ромберга, тики, парезы, параличи. Симметричность мышечного тонуса.
Чувствительная сфера: изменения чувствительности (анестезии, гиперестезии).
Рефлексы, коленный, ахиллова сухожилия и др. (симметричность, выраженность), патологические рефлексы. Дермографизм.
Зрение, слух, обоняние.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Ожирение, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, ознобы, судороги, мышечная слабость.
Осмотр и пальпация. Экзофтальм, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага. Атипичное оволосение. Усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек. Рубцы от растяжения – стрии. Лунообразное лицо. Акромегалия – увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, ладоней, стоп. Инфантильность, кретинизм, евнухоидизм. Щитовидная железа: величина, поверхность, консистенция, атипичное расположение и т.д.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование крови: морфологическое, биохимическое, бактериологическое.
2. Исследование мочи.
3. Исследование мокроты.
4. Исследование кала.
5. Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и других специальных методов исследования.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании главных жалоб больного (перечисление жалоб), анамнеза, данных объективного осмотра (перечисление данных, позволяющих поставить диагноз), данных лабораторно-диагностических методов исследования (перечисление результатов, относящихся к диагнозу) выставляется следующий диагноз:
Основное заболевание: (нозологическая форма заболевания, стадия, фаза или форма заболевания согласно существующим классификациям, степень активности или нарушения функции)
Осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (если необходим).
Приводятся заболевания, при которых встречается ведущий синдром, установленный при обосновании диагноза.
Путем сопоставления симптомов заболевания у разбираемого больного и заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз, утверждается или исключается возможность каждого предполагаемого заболевания.
Методически дифференциация проводится по следующим правилам:
1. Выделяются основные симптомы, имеющиеся у разбираемого больного, но не типичные для заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз.
2. Приводятся симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, но которых нет у разбираемого больного.
Таким образом, методом исключения останавливаются на наиболее вероятном диагнозе.