- •Рекомендації і вимоги щодо оформлення навчальної історії хвороби Запоріжжя 2013
- •Історія хвороби
- •Оформлення паспортної частини
- •Об’єктивний стан хворого (status praesens).
- •Попередній діагноз і його обґрунтування.
- •Діагноз повинен містить в собі:
- •План обстеження хворого.
- •Дані лабораторних і інструментальних методів дослідження, консультацій спеціалістів.
- •Диференційна діагностика.
- •Заключний клінічний діагноз і його обґрунтування.
- •Невідкладні стани.
- •Етіологія і патогенез основного захворювання.
- •Особливості змін ротовій порожнині при даному захворюванні.
- •Лікування.
- •Профілактика.
- •Прогноз.
- •Перелік використаної літератури.
Етіологія і патогенез основного захворювання.
Інформація для цього розділу має бути отримана на підставі аналізу сучасної літератури. Погляди на етіологію захворювання наводяться в стислій формі. Опишіть прийняті в даний час схеми патогенезу даного захворювання і найбільш вірогідні патогенетичні механізми, що мали місце у пацієнта. Коротко поясніть механізми клінічних симптомів і синдромів, виявлених у нього. Можна користуватися схемами, таблицями, графіками і малюнками.
Особливості змін ротовій порожнині при даному захворюванні.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лікування.
Викладають сучасні принципи лікування основного захворювання за наступним планом:
Режим;
Дієта;
Психотерапія;
Медикаментозне лікування:
Фізіотерапія;
Лікувальна фізкультура і масаж;
Санаторно-курортне лікування;
Оперативне лікування (показання);
Диспансерний нагляд і протирецидивна терапія.
У цьому розділі необхідно навести основні групи лікарських препаратів, які застосовують при лікуванні даного захворювання, показання і протипоказання до їх призначення. Описати механізм дії лікарських препаратів, що рекомендовані хворому, їх разові і добові дози, тривалість курсу лікування.
Обґрунтувати індивідуальне лікування курируваному хворому, виписати рецепти.
Профілактика.
Первинна – попередження хвороби, вторинна – попередження загострень, рецидивів хронічного процесу.
Прогноз.
Прогноз обґрунтовується у відношенні захворювання, життя і працездатності. Прогноз може бути сприятливим, сумнівним і несприятливим.
Прогноз у відношенні захворювання вважається сприятливим, якщо є впевненість, що у курируваного хворого настане одужання; сумнівний – якщо нема впевненості у повному одужанні і несприятливим – якщо захворювання невиліковне і має хронічний прогресуючий перебіг.
Прогноз у відношенні життя може бути сприятливим у тому випадку, якщо хворому не загрожують ускладнення, небезпечні для життя; сумнівним – якщо при певних обставинах у хворого (з урахуванням його віку, перебігу захворювання, прогресування, ускладнень, ефективності лікування і т.п.) може наступити летальний випадок, і несприятливий – якщо у хворого летальний випадок неминучий.
Перелік використаної літератури.
У цьому розділі вказують літературні джерела, що використовувались під час написання історії хвороби відповідно до загальноприйнятої бібліографічної форми (з зазначенням прізвища та ініціалів авторів у алфавітному порядку, назва роботи, джерело, рік і місце видання, сторінки).
Підпис студента
Дата
