Протокол огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

05_ Вересня 2013 р. О 16 год. 00 хв.

з _електромонтером з експлуатації розподільчих мереж 4 групи

Гаруйко Е. М.____________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на _ОВБ Хмельницьким ЕМ____________________________________ (найменування підприємства та органу,

_Міністерство енергетики та вугільної промисловості України_______ до сфери управління якого воно належить)

Комісія у складі голови комісії _Куш О.П.____ _головний інспектор (прізвище (посада, та ініціали) місце роботи)

членів комісії __Дучак П.Р________ _головний інженер___________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи)

у період з 17_ год. 00_ хв. 05_ вересня 2013 р. до 19_ год. 00_ хв. 05_ вересня__ 2013 р. оглянула місце, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

_Нещасний випадок стався в Житомирській області на 11 км траси_ (детально описується місце, де стався нещасний випадок,

Гірська місцевість._Обладннання: ПЛ-0,4кВ, Л-123, опори. наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх

Технічний стан задовільний, відповідає вимогам нормативно-правових__ технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів

актів, які забезпечують безпечну експлуатацію.______________________ щодо безпечної експлуатації)

__________________________________________________________________

Голова комісії ________________ ___О.П. Куш________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ________________ ___П.Р. Дучак______________ (підпис) (ініціали та прізвище ПРОТОКОЛ опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_05 вересня 2013 р. о 17 год. 20 хв.

з _електромонтером з експлуатації розподільчих мереж 4 групи

Гаруйком Е. М.___________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

або ______________________________________________ (категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи Сова Петро_Леонідович______

Професія (посада) електромонтер з експлуатації розподільчих мереж 3 групи

Місце проживання м.Житомир, вул. Велика 13, кв 17.________

Про нещасний випадок (аварію) розповів:

Запитання та відповіді для уточнення:

запитання: Як ви зрозуміли, що Гаруйко Е.М. отримав ураження струмом?

відповідь: Почув крик_______________________________________________

запитання: Ваші наступні дії?_______________________________________

відповідь: Відрізав провід і почав надавати допомогу________________

запитання: Який діагноз поставив медичний працівник?________________

відповідь: Константував смерть Хмельницькій Е.М.________________________

Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно

_______________ ______П.Л. Сова______________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

Технічний інспектор профспілки ________ О.С. Зозулько___________________

(посада особи, що проводила (підпис) (ініціали та прізвище) опитування)

07_ вересня 2013 р.