13.1. Методы афереза

•язвенный колит

•аутоиммунный тиреоидит

•болезнь Аддисона

•пузырчатка

Среди перечисленных заболеваний основными показаниями к плазмаферезу являются следующие: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, острая криоглобулинемия, особенно в сочетании с тяжелым поражением почек, до того, пока начнут действовать цитостатики, синдром Гудпасчера, синдром Гийена— Барре, синдром повышенной вязкости, миастения гравис, наследственная гиперхолестеринемия.

Механизмы действия плазмафереза связывают с улучшением функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных медиаторов из кровяного русла.

В ревматологии аферез начали использовать начиная с 70-х годов. (J. V. Jones и соавт., 1976; J. H. Klippel, 1984). Однако, несмотря на большое число исследований, результаты, касающиеся эффективности плазмафереза при системных ревматических заболеваниях, достаточно противоречивы.

СКВ

Результаты контролируемого исследования, проведенного у 20 больных СКВ с умеренной активностью, свидетельствуют об отсутствии различий между больными, получившими плазмаферез, и больными, получившими ложную процедуру (N. Wei и соавт., 1985). По данным многоцентрового слепого контролируемого исследования (86 больных, продолжительность наблюдения 136 нед.), включение плазмафереза в стандартную схему лечения больных волчаночным нефритом с использованием ГК и ЦФ не улучшает непосредственные результаты лечения и не влияет на выживаемость больных. (E. G. Lewis и соавт., 1992). Однако у больных, резистентных к цитотоксическим препаратам, использование плазмафереза в некоторых случаях дает очевидный клинический эффект (D. J. Wallace, 1992). Полагают, что проведение сеансов плазмафереза при СКВ наиболее оправданно у больных с криоглобулинемией, повышением вязкости крови, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, тяжелым васкулитом (Y. Tatner и соавт., 1987), с резистентными к ГК и цитостатикам формами пролиферативного нефрита, а также аутоиммунной гемолитической анемией, АФС (S. Kobayashi и соавт., 1992) и геморрагическим волчаночным пневмонитом (R. W. Erikson и W. Emlen, 1994).

РА

По данным контролируемых исследований при PA (I. L. Dwosh и соавт., 1983), различия между результатами, полученными при интенсивном плазмаферезе и ложных процедурах, отсутствуют. В серии исследований было показано, что лимфоцитаферез обладает существенно более высокой эффективностью, чем плазмаферез (J. Karsh и соавт., 1981; I. L. Dwosh и соавт., 1983).

Системные васкулиты

Частота обострений и 7-летняя выживаемость у больных узелковым периартериитом и с синдромом Черджа—Строс, получавших ГК или ГК в сочетании с процедурами пламазфереза, была одинаковой (L. Guillevin и соавт., 1992). По мнению авторов, показанием к применению плазмафереза при системных васкулитах является острое, прогрессирующее течение заболевания, проявляющееся быстропрогрессирующим нефритом и тяжелым васкулитом.

АФС

По данным R. H. W. Derksen и соавт. (1987), использование плазмафереза в объеме 2.5 л позволяет снизить уровень антифосфолипидных антител (аФЛ), который однако возвращается к исходному в течение 1-7 дней. В других исследованиях было показано, что падение уровня аФЛ различных изотипов после окончания курса лечения, сохраняется в течение нескольких недель (S. В. Ingram и соавт., 1987; G. Frampton и соавт., 1987). Имеются единичные наблюдения, свидетельствующие об эффективности комбинированного лечения плазмаферезом и иммунодепрессантами у женщин с акушерской патологией. D. Fulcher и соавт. (1989) на фоне 4 процедур плазмафереза достигли стабилизации кровотока у плода. G. Frampton и соавт. (1987), использовав по 2 сеанса плазмафереза в неделю (в сроки между 16-й и 34-й неделями беременности) в сочетании с ГК и препаратами, подавляющими агрегацию тромбоцитов, достигли нормального родоразрешения у женщин с АФС.

Плазмаферез в сочетании с иммунодепрессивной и антикоагулянтной терапией применяли для лечения больных с множественными тромботическими осложнениями, включая церебральную окклюзию. Так, по данным S. B. Ingham и соавт. (1987), на фоне этой терапии наблюдалось снижение титров аФЛ и некоторое