4. . Матеріали до аудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інте­грація).

№	Дисципліни	Знати		Вміти
1	2	3		4
1.	Попередні дисципліни
1.1	Анатомія (нормальна)	Анатомія системи травлення
1.2	Патологічна анатомія	Закономірності ушкодження органів черевної порожнини при різних патологічних станах
1.3	Нормальна фізіологія	Рівні регуляції процесу травлення.
1	2		3	4
1.4	Патологічна фізіологія	Основні патогенетичні механізми розладів системи травлення.
1.5	Пропедевтика внутрішніх хвороб	Особливості опитування, огляду та об’єктивного обстеження у пацієнтів з захворюваннями системи травлення; сучасні методи їх діагностики.		Провести опитування, огляд та обстеження хворого з захворюваннями системи травлення. Інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних досліджень (УЗД органів черевної порожнини, КТ).
1.6	Фармакологія	Основні класи препаратів, які використовують в гастроентерології.		Вміти виписати у рецептах препарати вказаних груп
1	2	3		4
2.	Внутрипредметні інтеграції
2.1	Кардіологія	Особливості «гастроентерологічних масок» при серцево-судинних захворюваннях.		Виявити у хворого можливе ураження серцево-судинної системи
2.2	Пульмонологія	Особливості проявів легеневих захворювань у вигляді гострого абдомінального болю.		Виявити у хворого можливе ураження легень.
2.3	Нефрологія	Особливості проявів захворювань нирок у вигляді гострого абдомінального болю.		Виявити у хворого можливе ураження нирок.

5. Графологічна структура теми

Проблема правильної оцінки і трактування болю у животі є однією з найскладніших у сучасній клініці внутрішніх захворювань. Це, з одного боку, зумовлено розмаїттям захворювань (хірургічних, терапевтичних, гінекологічних тощо), для яких біль у животі є провідним клінічним синдромом, з іншого – з можливістю незвичного їх перебігу, коли ті чи інші ознаки абдомінального болю є атиповими, що може стати причиною діагностичних помилок.

Загалом біль у животі може бути однією або поєднанням декількох причин, з яких найбільш частими і значимими є:

• запальне пошкодження очеревини;

• розтягнення або спазм шлунка та/або кишечнику;

• розтягнення капсули органа (наприклад, печінки);

• ішемія органів черевної порожнини внаслідок надмірного розтягнення брижі, інвагінації, защемленої грижі.

Під час опитування хворого з гострим болем у животі лікар повинен одержати відповідь на такі запитання:

1. Початок болю – поступовий, повільний, раптовий.

2. Інтенсивність – легка, помірна, сильна.

3. Динаміка – стихання, наростання, зміна характеру.

4. Характер болю – постійний, переймоподібний.

5. Глибина – поверхневий, глибокий.

6. Залежність болю від: рухів, сечовиділення, дефекації.

7. Локалізація болю – у конкретному місці, дифузний, поза животом.

8. Стійкість – стабільний (у одному місці), мігруючий.

9. Іррадіація болю – посегментарна, відбита в уражені органи.

10. Вплив медикаментів – вживані ліки, їх ефективність.

Якщо пацієнт скаржиться на біль у животі, під час опитування обов’язково слід з’ясувати:

1. Як розпочався біль – раптово чи розвинувся поступово.

2. Виразність болю загалом і у якому місці біль є найбільш вираженим.

3. Куди іррадіює біль.

4. Яка тривалість болю.

5. Які фактори підсилюють або зменшують біль.

6. Які інші прояви захворювання наявні одночасно з болем – блювання, пронос, запор, дизурічні прояви.

7. Чи є зв’язок болю з прийомом їжі або води.

8. Чи не пов’язаний біль у животі з менструальним циклом або його розладами (у жінок).

При огляді спостерігається різка блідість шкіри і слизових оболонок. При перитоніті – очі запалі, блідо-сірий колір шкіри, покритий краплями холодного поту. Слід звернути увагу на форму живота і вигляд передньої черевної стінки: втягнений живіт характерний для перфорації порожнистого органа, здутий і асиметричний – для непрохідності кишечнику. Незабаром після початку захворювання на поверхні язика утворюється білий, жовтий або бурий наліт. При наростаючих явищах інтоксикації він стає сухим, як щітка. Важливу роль мають оцінка пульсу й артеріального тиску. У міру розвитку перитоніту частота пульсу зростає, а наповнення його зменшується.

Проводячи огляд, пальпацію та аускультацію живота, необхідно встановити наявність:

1. Асиметричності живота.

2. Незвичних випинань у ділянці передньої черевної стінки.

3. Здуття живота.

4. Видимої перистальтики кишечнику.

5. Ригідності передньої стінки живота.

6. Болючих або пульсуючих утворень, які визначаються пальпаторно.

7. Симптомів подразнення очеревини.

8. Кишечних шумів.

Спочатку здійснюють орієнтовну поверхневу пальпацію живота. Глибоку пальпацію необхідно проводити дуже обережно, оскільки вона може викликати захисну напругу м’язів передньої черевної стінки, що не дозволить у подальшому оцінити стан органів черевної порожнини. Пальпація живота дозволяє визначити ознаки перитоніту, при перфорації порожнистого органа з’являється «дошко подібний живіт». При обмеженому перитоніті в ослаблених хворих, осіб похилого віку напруга м’язів передньої черевної стінки може бути відсутня.

Перкусія живота дозволяє визначити межі печінкової тупості або її зникнення, що характерно для перфорації порожнистого органа, наявність вільної рідини у черевній порожнині, яка визначається при кровотечі. При кишковій непрохідності виявляється виражений тимпаніт, зумовлений накопиченням газів у кишечнику.

Аускультація живота дозволяє оцінити перистальтику, виявити «шум плескоту», звук «падаючої краплі», що дозволяє запідозрити кишкову непрохідність.

При ректальному дослідженні можна виявити патологічні процеси у дистальному відділі прямої кишки (наприклад, пухлину) і параректальній клітковині, різку болючість передньої стінки прямої кишки, що свідчить про накопичення ексудату у порожнині малого тазу. Зниження тонусу сфінктера заднього проходу і розширення ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) – характерні ознаки непрохідності кишечнику.

Вагінальне дослідження дозволяє оцінити стан внутрішніх статевих органів і провести диференціальний діагноз з гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Болючість при зміщенні шийки матки свідчить про залучення у запальний процес внутрішніх статевих органів.

Основним правилом при гострому болю у животі є проведення термінових заходів з визначення причини болю і, за необхідності, – термінова госпіталізація, тому такий хворий підлягає негайній евакуації до стаціонарного лікарняного закладу. Термінова госпіталізація доцільна за наявності хоча б однієї з таких ознак:

• гострий біль у животі, який розвинувся раптово;

• неодноразове блювання, яке не приносить полегшення;

• захисна напруга м’язів черевної порожнини;

• позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;

• тяжкий загальний стан пацієнта – запалі очі, загострений ніс, незрозуміле занепокоєння, судинний колапс, затримка випорожнень і газів або тяжкий пронос, виражений метеоризм.