2. Следующий предмет.

Терапевтическая стоматология.

Знать: анатомию корневых каналов различных групп зубов, применение культевых вкладок в лечении заболеваний твердых тканей зубов.

Уметь: планировать и изготавливать несъемные конструкции протезов.

3. Внутрипредметная интеграция в ортопедической стоматологии.

Лабораторный этап.

Знать: особенности изготовления цельнолитых культевых вкладок. Материалы, из которых изготавливаются культевые вкладки.

V. Содержание темы занятия.

Культевая вкладка – это несъемный протез коронковой части зуба и состоит из коронковой части и штифта, который вводится в сохраненный канал зуба и позволяет герметично закрыть вход в корневой канал. Применение таких конструкций можно рассматривать как меру профилактики целостности зубных рядов.

Показания к применению культевых вкладок:

- необходимость восстановления коронковой части зуба при наличии дефекта во фронтальном участке;

- необходимость использования восстановленного зуба, как опоры мостовидного протеза;

- шинирование зубов при заболеваниях пародонта;

- необходимость фиксации внутриальвеолярных переломов зуба.

Для того, чтобы корень зуба можно было использовать для восстановлении культевой вкладкой, последний должен отвечать таким клиническим требованиям:

1) находиться над уровнем десен или быть с ними на одном уровне;

2) быть устойчивым в лунке;

3) не иметь патологических изменений в периапикальных тканях;

4) корневой канал должен быть проходимым не менее 2/3 его длины;

5) иметь неповрежденной циркулярную связку;

6) обязательно быть запломбированным до апикального отверстия.

Культевая вкладка справедливо считается одним их самых эффективных видов протезов. Преимущества данной конструкции перед штифтовыми зубами такие:

- Искусственную коронку, которая покрывает культю зуба, если необходимо, легко снять и заменить, что невозможно сделать при применении штифтовых зубов;

- При замене коронки больному можно немедленно изготовить временную (провизорную) коронку;

- При условии удаления рядом стоящего зуба, культевая вкладка становится опорой мостовидного протеза;

- Возможно протезирование мостовидным протезом при наличии непараллельных каналов корней;

- Возможно использование корней, которые частично покрыты деснами;

- Возможно моделирование внутренней части культевой вкладки, которая полностью повторяет форму подготовленного канала;

- Культевая вкладка дает широкий выбор конструкции искусственной коронки.

Искусственную коронку зуба вместе со штифтом чаще всего изготавливают со сплавов КХС, СПС, нержавеющей стали марок 1Х18М9Т, 2Х18Н9, золотых сплавов и т.д.

В случае полного разрушении коронковой части зуба и сохранения корня, существует два способа изготовления цельнолитых культевых вкладок

- прямой – в полости рта;

- непрямой – в зуботехнической лаборатории.

Изготовление культевой вкладки прямым методом.

Подготовка корневого канала состоит в его расширении на 2/3 его длины бором или препарировании специальными расширителями для введения штифта в канал. Как правило, диаметр канала должен составлять не менее 1 мм, так как это обеспечивает возможность использования штифта достаточной прочности, а препарирование входного отверстия в канал асимметричной формы предохраняет от возникновения вращающего момента. Во время препарирования необходимо контролировать направление инструмента при помощи рентгенограммы.

Сегодня широкое применение получил метод моделирования культевой вкладки при помощи воска «Лавакс». Вначале из него готовят штифт. Для этого размягчают палочку воска «Лавакс», придают ей цилиндрическую форму (диаметр заготовки должен быть меньшим, чем диаметр корневого канала) и вводят в канал. Для уверенности, что воск контактирует со стенками корневого канала на всем протяжении, в толщину воска вводят до упора разогретую металлическую проволоку, толщиной 0,2-0,3 мм. Охлажденный струей воды штифт выводят из корневого канала вместе с проволокой. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает то, что корневой канал хорошо проходим и получено его обратное изображение на всю длину. Потом начинают моделирование культи. Создают культю зуба, которая должна соответствовать его коронковой части после ее препарирования под одну из конструкций искусственной коронки. Смоделированную культевую вкладку выводят из канала, детально рассматривают и передают в литейную лабораторию для замены воска на пластмассу.

Для моделирования культевых вкладок также можно использовать капрон, проволоку, которые сначала припасовуют в корневом канале, а потом моделируют непосредственно культю зуба. Известен также способ изготовления культевых вкладок из пластмассы.

При припасовке культевой вкладки добиваются плотного прилегания всей ее литой части к корневой и коронковой поверхностям зуба, после чего вкладку фиксируют на цемент. На следующий день начинают изготовление выбранной искусственной коронки.

Изготовление культевой вкладки непрямым методом.

Изготовление цельнолитой культевой вкладки непрямым методом состоит из таких клинико-лабораторных этапов, которые выполняются в такой последовательности:

Клинические этапы.

- Препарирование корневой части зуба под цельнолитую культевую вкладку;

- Получения двойного оттиска силиконовыми массами и получение анатомического оттиска с противоположной челюсти альгинатными массами.

Лабораторные этапы.

- Изготовление комбинированной разборной модели и вспомогательной гипсовой модели.

- Загипсовывание моделей в положении центральной окклюзии в окклюдатор (артикулятор).

- Моделирование восковой композиции культевой вкладки.

- Замена воска на металл в литейной.

- Обработка цельнолитой культевой вкладки и припасовка ее на модели, проверка окклюзионных взаимоотношений.

Клинические этапы.

- Припасовка культевой вкладки в полости рта и ее фиксация.

Получив в зуботехнической лаборатории двойной оттиск с детальным отображением внутренней поверхности полости корня, зубной техник изготавливает разборную комбинированную гипсовую модель и вспомогательную гипсовую модель с противоположной челюсти. После кристаллизации гипса и оформления краев моделей, их загипсовывают в окклюдатор (артикулятор) в положении центральной окклюзии.

Для моделирования восковой композиции культевой вкладки используют специальный моделировочный воск «Лавакс».

Отрезав палочку воска необходимой длины, его необходимо нагреть и размягчить над пламенем газовой горелки. По мере его размягчения пальцами правой руки с воска формируют стержень конусообразной формы.

Убедившись в том, что воск достиг необходимой эластической консистенции, конусообразный конец разогретой восковой палочки вводят в корневой канал, предварительно смазав его вазелиновым маслом, создавая некоторое давление. Указательным и большим пальцами правой руки предварительно размещают в пределах зубного ряда будущую культевую вкладку. Восковую композицию осторожно выводят из полости корня и проверяют качество формирования из воска корневой части вкладки. В случае неполного его введения манипуляцию необходимо повторить. Убедившись в качестве полученной предварительной восковой композиции, начинают непосредственное моделирование культи отсутствующего зуба. Для этого используют острый скальпель, которым снимают излишки воска и придают восковой композиции культевой вкладки необходимую форму. Моделирование режущего края или жевательной поверхности проводят под контролем зубов-антагонистов с созданием необходимого места для несъемной конструкции. Таким же образом поступают при моделировании вестибулярной поверхности, помня про необходимость образования достаточного места для каркаса и облицовочного материала. На завершающем этапе скальпелем заглаживают все острые переходы одной поверхности в другую, стенки восковой композиции культевой вкладки должны быть продолжением стенок корня. Завершив моделирование, композицию восковой культевой вкладки передают в литейную лабораторию для замены воска на металл. После литья зубной техник проводит обработку и припасовку культевой вкладки и передает ее в клинику для фиксации.

По данным многих клиницистов, использование непрямого метода изготовления цельнолитых культевых вкладок имеет ряд существенных преимуществ перед использованием прямого метода. Изготовление культевых вкладок непрямым методом позволяет отмоделировать их точнее, хорошо припасовать на гипсовом зубе, проверить окклюзионные взаимоотношения и т.д. Необходимо указать, что затраты времени на изготовление такой культевой вкладки больше, чем при изготовлении ее прямым методом, но эти затраты компенсируются качеством.

Противопоказания к использованию культевых вкладок:

- неполноценны твердые ткани корня;

- его тонкие стенки;

- искривленные короткие корни с тяжелопроходимыми каналами;

- недостаточно подготовлены к протезированию корни;

- наличие патологических процессов на верхушке корня;

- разрушение корня ниже уровня десен.

Допускают также ошибки во время фиксации штифтовых зубов. Это:

- недостаточное высушивание корневого канала;

- применение слишком густого или жидкого цемента;

- наличие воздушных пузырей;

- недостаточное обезжиривание микропротеза;

- введение штифта в корневой канал не до конца;

- поворот культевой вкладки вокруг своей оси.

Все эти ошибки приводят к:

- расцементированию протеза;

- развитию вторичного кариеса;

- перегрузки зуба;

- перелому корня зуба;

- обострению хронических воспалительных процессов в периапикальных тканях.

В большинстве случаев, если сохранить корень зуба нет возможности, то его вынуждены удалять вместе со штифтом.